北京市加強老年人居家醫療服務工作實施方案
加入日期:2023/8/24 8:52:07 查看人數: 1983 作者:admin
各區衛生健康委，北京經濟技術開發區社會事業局，各有關醫療機構：
為指導醫療機構規范開展老年人居家醫療服務，依據《關于加強老年人居家醫療服務工作的通知》（國衛辦醫發〔2020〕24號）《關于進一步推進醫養結合發展的指導意見》（國衛老齡發〔2022〕25號）精神，市衛生健康委、市中醫局組織制定了《北京市加強老年人居家醫療服務工作實施方案》，現印發給你們，請遵照執行。
請各區衛生健康委、北京經濟技術開發區社會事業局將本通知轉發轄區各級各類醫療機構。
北京市衛生健康委員會
北京市中醫管理局
2023年8月22日
北京市加強老年人居家醫療服務工作實施方案
為貫徹落實黨中央、國務院關于全面推進健康中國建設，實施積極應對人口老齡化國家戰略的重大決策部署，進一步增加老年人居家醫療服務供給，精準對接老年人群多樣化、差異化的醫療服務需求，依據《關于加強老年人居家醫療服務工作的通知》（國衛辦醫發〔2020〕24號）《關于進一步推進醫養結合發展的指導意見》（國衛老齡發〔2022〕25號）文件精神，結合我市實際，現制定如下實施方案。
一、開展居家醫療服務要素
居家醫療服務是指醫療機構派出醫務人員按照有關要求為特定人群，重點是為老年人及其他行動不便人群、適合居家安寧療護的臨終患者，提供診療服務、醫療護理、康復治療、藥學服務、安寧療護、中醫服務等上門醫療服務。
（一）服務主體。
1.醫療機構。已執業登記取得《醫療機構執業許可證》，具有與所開展居家醫療服務相應的診療科目并已具備家庭病床、巡診等服務方式的醫療機構，重點是二級及以下醫院、基層醫療衛生機構等。三級醫療機構結合本機構工作實際，重點為醫聯體合作單位開展居家醫療服務提供技術支持和指導。醫療機構開展互聯網居家護理的，按照屬地化管理的原則，向所在地的區衛生健康行政部門登記報備。
2.醫務人員。符合條件的醫療機構按照有關規定派出注冊或執業在本機構的醫師、護士、康復治療專業技術人員及藥學專業技術人員等醫務人員上門提供居家醫療服務。上述人員應當經所在醫療機構派出方可提供居家醫療服務。其中，醫師應當具備與所提供居家醫療服務相符合的執業類別和執業范圍，同時至少具備3年以上獨立臨床工作經驗的執業醫師；護士應當至少具備5年以上臨床護理工作經驗和護師及以上技術職稱；康復治療專業技術人員應當至少具備3年以上臨床康復治療工作經驗和技師及以上技術職稱；藥學專業技術人員應當取得藥師及以上技術職稱。
（二）服務對象。服務對象應是診斷明確、病情穩定、并經派出醫療機構評估適合在居家條件下進行檢查、治療、康復、護理以及安寧療護的患者。鼓勵重點對有居家醫療服務需求且行動不便的高齡或失能老年人，慢性病、疾病康復期或終末期、出院后仍需醫療服務的患者等提供相關醫療服務。
（三）服務內容。本市醫療機構可開展居家醫療服務項目實行目錄清單管理。原則上，以需求量大、醫療風險低、適宜居家操作實施的技術和服務項目為宜。依據安全、必要、有效、易操作實施、消毒隔離達標、不易發生不良反應等原則，經專家論證，制定《北京市居家醫療服務項目目錄（試行）》（詳見附件）。提供居家醫療服務的醫療機構要結合自身服務能力，在目錄范圍內確定本機構可提供服務清單。居家醫療服務主要包括以下內容：
1.診療服務：包括健康評估、體格檢查、藥物治療、診療操作等。
2.檢驗檢查服務：包括血常規、尿常規、便常規、肝腎功能、血生化等常規檢驗項目的采樣送檢及心電圖、常規B超、血糖監測等床旁檢查。
3.醫療護理服務：包括基礎護理、專項護理、康復護理、心理護理等。
4.康復治療服務：包括康復評定、康復治療、康復指導等。
5.藥學服務：包括用藥評估、用藥教育等。
6.安寧療護服務：癥狀控制、舒適照護、心理支持和人文關懷（包含心理社會評估、醫患溝通、幫助患者應對情緒反應、社會支持、死亡教育、哀傷輔導等）等。
7.中醫服務：“包括中醫辨證論治、中醫技術、健康指導等”建議改為“包括中醫辨證論治（體質辨識、開具中藥處方、調整中藥處方）、中醫技術、健康指導等。
（四）服務方式。醫療機構可以通過家庭病床、上門巡診、家庭醫生簽約等方式提供居家醫療服務。鼓勵醫療機構創新居家醫療服務方式，通過醫聯體、“互聯網+醫療健康”、遠程醫療等多種形式將醫療機構內醫療服務延伸至居家。
二、規范居家醫療服務行為
（五）開展首診和評估。原則上，醫療機構在提供居家醫療服務前應當對申請者進行首診，結合本單位醫療服務能力，對其疾病情況、身心狀況、健康需求、功能障礙等進行全面評估。經評估認為可以提供居家醫療服務的，可派出本機構具備相應資質和技術能力的醫務人員提供相關醫療服務。提供家庭病床、家庭醫生簽約服務的，按照有關規定開展。
（六）完善服務規范流程。開展居家醫療服務的醫療機構要按照有關疾病診療、醫療護理、康復治療、藥學服務、安寧療護等實踐指南和技術規范，結合實際建立完善居家醫療服務制度、規范和工作流程等。
（七）加強醫務人員培訓。開展居家醫療服務的醫療機構，要結合工作實際需要和《北京市居家醫療服務項目目錄（試行）》（詳見附件）有關內容，對提供居家醫療服務的醫務人員開展有針對性崗前培訓和定期培訓，注重管理制度、服務規范流程、專業知識和技能等培訓，不斷提高醫務人員居家醫療服務能力。
（八）規范醫療服務行為。醫務人員在提供居家醫療服務的過程中，應當嚴格遵守有關法律法規、部門規章、職業道德、服務規范指南和技術操作標準，規范服務行為，切實保障醫療質量和安全。服務過程中產生的數據資料應當留痕，可查詢、可追溯。醫療機構和醫務人員應嚴格執行信息安全和醫療數據保密的有關法律法規，妥善保管患者信息。
三、加強居家醫療服務管理
（九）健全管理制度。開展居家醫療服務的醫療機構要按照要求制定并落實居家醫療服務的各項管理制度。如診療服務管理制度、護理管理制度、醫療質量安全管理制度、醫療風險防范制度、醫學文書書寫管理制度、醫療廢物處置制度、醫療糾紛和風險防范制度，突發應急處置預案等。
（十）明確相關責任。開展居家醫療服務的醫療機構應當與服務對象簽訂協議，并在協議中告知患者服務內容、形式、流程、雙方責任和權利以及可能出現的風險等，簽訂知情同意書。發生醫療糾紛時，按照有關法律法規處理。醫患雙方按照有關規定可通過自愿協商、人民調解、行政調解或向人民法院提起訴訟等途徑解決。
（十一）積極防控風險。開展居家醫療服務的醫療機構要采取有效措施積極防控和有效應對風險。如對服務對象進行認真評估，對其身份信息、病歷資料、家庭簽約協議、健康檔案等資料進行核驗；提供居家醫療服務時，要求應有具備完全民事行為能力的患者家屬或看護人員在場。對提供居家醫療服務的醫務人員加強培訓，并對其資質、服務范圍和項目內容提出要求；對居家醫療服務項目的適宜性進行評估，嚴格項目范圍；為醫務人員提供手機APP定位追蹤系統，配置工作記錄儀，配備一鍵報警、延時預警等裝置；購買醫療責任險、人身意外傷害險等，切實保障醫患雙方安全。
四、加大支持保障力度
（十二）增加居家醫療服務供給。各區衛生健康行政部門要結合實際采取有效措施加快發展居家醫療服務。根據區域內老年人迫切居家醫療服務需求，統籌區域醫療資源，合理引導醫療機構增加居家醫療服務供給，加大中醫藥服務在老年人居家醫療服務供給中的比重，充分發揮中醫藥的優勢和作用。醫療機構要按照分級診療的要求，結合功能定位和實際情況，依法合規、有序規范地為群眾提供居家醫療服務，保障醫療質量和患者安全。鼓勵有條件的醫療機構通過上門巡診和家庭病床等方式，積極開展居家醫療服務。護理院、護理中心、護理站、康復醫院、康復醫療中心、安寧療護中心等應積極將醫療服務由醫療機構內延伸至居家。充分發揮基層醫療機構在提供居家醫療服務方面的優勢，采取家庭病床、家庭醫生簽約服務等多種方式，為老年人提供個性化、多層次的居家醫療服務。積極開展并規范“互聯網居家醫療”服務，提供更為便捷、優質的居家醫療服務。
（十三）提供居家醫療服務便利。各區衛生健康行政部門要積極協調有關部門為發展居家醫療服務創造有利條件。要依法依規及時為開展居家醫療服務的醫療機構進行服務方式的變更登記。要及時向社會公布轄區內符合條件開展居家醫療服務的醫療機構名單，便于群眾正確選擇醫療機構提供相關服務。各醫療機構在為慢性病老年患者開具的出院醫囑和醫療指導建議中，應明確其出院后所需的醫療護理服務項目和頻次等，方便居家老年患者，切實增強群眾獲得感、幸福感。
（十四）加強信息化技術支撐。要充分借助云計算、大數據、物聯網、智慧醫療、移動互聯網等信息化技術，創新居家醫療服務模式，優化服務流程，實現服務行為全程追蹤，為發展居家醫療服務提供技術支撐，實現“信息多跑路、患者少跑腿”。開展居家醫療服務的醫療機構要結合服務特點，完善醫院信息系統，對居家醫療護理服務數據加注標識，做到服務數據可識別、可統計、可追溯，并預留數據接口，按監管部門要求開放，滿足行業監管需求。各區加強區域信息平臺建設，逐步將居家醫療服務信息納入信息平臺，對轄區內開展居家醫療服務的機構、人員、行為、評價等情況進行監管。
五、保障措施
（十五）加強組織領導。各區衛生健康行政部門要從全面推進健康中國建設、實施積極應對人口老齡化國家戰略，增進包括老年人在內的全體人民福祉的高度，充分認識做好老年人居家醫療服務工作的重要意義。將居家醫療服務納入老年友善醫療機構建設和社區老年健康服務規范化建設等工作要求，統籌開展65歲及以上老年人城鄉社區規范健康管理服務和老年健康與醫養結合服務。加強組織領導，統籌協調推進，完善配套政策，結合實際制訂具體實施方案并推動落實落細。
（十六）穩妥組織實施。各區衛生健康委和有關醫療機構按照實施方案，制定工作計劃，明確責任分工，完善工作制度，完成醫務人員的崗前培訓，加強居家醫療服務全程監督管理和指導，適時對居家醫療服務工作開展情況進行評估和總結，并持續完善相關制度、服務規范、質控標準、績效考核等，形成長效機制。
（十七）加強質量監管。各區衛生健康行政部門要按照屬地化管理原則加強居家醫療服務質量和醫務人員行為監管。將居家醫療服務納入醫療服務質量監管體系中，加大對居家醫療服務的檢查指導力度，健全專項檢查和第三方評估等工作機制。暢通投訴、評議渠道，接受社會監督，維護群眾健康權益。要按照法律法規有關規定公開區域內提供居家醫療服務相關醫療機構、人員處罰等信息，并納入全國信用信息共享平臺。充分發揮市區兩級質控中心在機構評估、標準制定、人員培訓、質量監管等方面的作用，提升居家醫療服務機構管理能力和服務質量。
（十八）加強宣傳引導。各區要重視和加強開展老年人居家醫療服務工作的宣傳，加大醫療機構醫務人員的政策和業務培訓，凝聚共識，提升服務能力。要加強老年人居家醫療服務政策解讀，合理引導群眾預期。注重宣傳典型經驗，為推動老年人居家醫療服務快速發展營造良好社會氛圍。
附件
北京市居家醫療服務項目目錄（試行）
一、診療服務類
（一）健康評估
1.常規評估
2.認知功能評估
3.腦卒中評估
4.心血管風險評估
5.心肺功能評估
6.肌力評估
7.跌倒風險評估
8.營養評估
9.心理評估
10.疼痛評估
11.中醫體質辨識
（二）體格檢查
1.一般查體
2.常規B超
3.心電圖
4.血糖測定
（三）藥物治療
1.開具常見病的用藥處方
2.調整慢性病的用藥處方
3.開具及調整中藥處方
（四）診療操作
包括拆線、換藥（小）等。
（五）中醫診療技術
1.刮痧
2.拔罐（包括留罐、閃罐、走罐、藥罐）
3.艾灸
4.針刺技術
5.經穴推拿
6.穴位貼敷
7.中藥外敷技術
8.中藥熏蒸技術
9.中藥泡洗技術
10.耳穴貼壓技術
11.中藥灌腸
二、醫療護理類
（一）基礎護理
1.清潔與舒適護理
2.皮膚護理
3.生命體征測量
4.物理降溫
5.氧氣吸入
6.霧化吸入
7.吸痰
8.鼻飼
9.更換胃管
10.皮下注射（需要皮試的針劑除外）
11.肌肉注射（需要皮試的針劑除外）
12.外周靜脈留置針維護
13.血糖測量
14.靜脈采血
15.標本采集
16.更換尿管
17.膀胱沖洗
18.灌腸
19.肛管排氣
20.直腸給藥
21.引流管護理
（二）專項護理
1.腹膜透析護理
2.普通傷口護理
3.壓力性損傷傷口護理
4.癌性傷口護理
5.失禁相關性皮炎護理
6.糖尿病足潰瘍護理
7.造口護理
8.氣管切開護理
9.經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）維護
10.輸液港（PORT）維護
（三）康復護理
1.輔助器具使用指導
2.翻身訓練指導
3.坐起訓練指導
4.站立訓練指導
5.行走訓練指導
6.平衡訓練指導
7.肢體訓練指導
8.呼吸功能訓練指導
9.吞咽功能訓練指導
10.失禁功能訓練指導
11.認知訓練指導
12.言語訓練指導
13.疾病康復指導
（四）心理護理
1.心理評估
2.心理支持
3.心理溝通和疏導
（五）中醫護理
1.經穴推拿技術
2.艾灸技術
3.耳穴貼壓技術
4.拔罐技術
5.溫灸刮痧技術
6.中藥泡洗技術
7.中藥灌腸技術
8.穴位貼敷技術
9. 中藥膏摩技術
10.中藥溻漬技術
11.中藥熱奄包技術
12.中藥口腔護理技術
三、康復治療類
（一）康復評定
1.日常生活活動能力評定
2.肌力和肌張力評定
3.關節活動度評定
4.徒手平衡功能評定
5.運動協調性評定
6.步態分析與步行功能評定
7.感知認知評定
8.感覺功能評定
9.構音障礙評定
10.吞咽功能障礙評定
11.失語癥評定
12.脊髓損傷神經功能評定
13.心肺功能評定
14.疼痛評定
15.膀胱功能評定
16.腸道功能評定
17.骨質疏松風險評估
18.骨折風險評估
19.跌倒風險評估
20.環境評估（無障礙及安全）
（二）康復治療
1.運動療法
（1）神經發育療法
（2）運動再學習療法
（3）強制性運動療法
（4）運動想象療法
（5）平衡與協調功能訓練
（6）關節松動訓練
（7）關節活動度訓練
（8）步行訓練
（9）肌力與耐力訓練
（10）牽伸技術訓練
（11）有氧運動訓練
（12）呼吸訓練
（13）輪椅操作訓練
2.作業療法
（1）日常生活活動能力訓練
（2）感知、認知功能訓練
（3）手功能訓練
3.物理因子治療
（1）低頻電療法
（2）中頻電療法
（3）超聲波療法
（4）冷療法
（5）溫熱療法
（6）紫外線療法
（7）水療法
4.言語及吞咽治療
（1）失語癥訓練
（2）構音障礙訓練
（3）吞咽功能訓練
（三）康復指導
1.日常生活活動能力指導
2.康復輔助器具（輪椅、助行器、拐杖、手杖等）使用指導
3.康復知識宣教
4.環境改造指導
（四）中醫康復
四、藥學服務類
（一）用藥評估
1.評估居家患者藥物治療需求：評估依據包括患者性別、年齡、所患疾病、身體狀況（包括體重指數、意識情況及是否具備完整吞咽藥物的能力）；
2.評估患者過敏史、藥品不良反應史；
3.評估患者全年就診次數、藥物使用種類數、用藥依從情況及療效；
4.評估使用的藥品中是否含有需使用特殊給藥途徑的藥品和/或高警示藥品、最近是否有較大用藥調整、家中是否余藥較多并存在過期用藥風險等；
（二）用藥清單的整理和制作
（三）用藥咨詢
（四）用藥教育
1.藥物（或藥物裝置）的通用名、商品名或其他常用名稱，以及藥物的分類、用途及預期療效；
2.藥物劑型、給藥途徑、劑量、用藥時間和療程，主要的用藥注意事項；
3.藥物的特殊劑型、特殊裝置、特殊配制方法的給藥說明；
4.用藥期間應當監測的癥狀體征、檢驗指標及監測頻率，解釋藥物可能對相關臨床檢驗結果的干擾以及對排泄物顏色可能造成的改變；
5.可能出現的常見和嚴重不良反應，可采取的預防措施及發生不良反應后應當采取的應急措施，發生用藥錯誤（如漏服藥物）時可能產生的結果以及應對措施；
6.潛在的藥物-藥物、藥物-食物/保健品、藥物-疾病及藥物-環境相互作用或禁忌；
7.藥品的適宜貯存條件，過期藥或廢棄裝置的處理；
8.患者對藥物和疾病的認知，提高患者的依從性；
9.飲食、運動等健康生活方式指導；
10.患者如何做好用藥記錄和自我監測，以及如何及時聯系到醫師、藥師。
對特殊人群，如老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全者、多重用藥患者以及認知、聽力或視力受損的患者等，應當根據其病理、生理特點及藥物代謝動力學、藥效學等情況，制定個體化的用藥教育方案，保障患者用藥安全、有效。
11.整理家庭藥箱：藥師可指導有需要的居家患者清理家庭藥箱，關注家中藥品的有效期、性狀和儲存條件等，對居家患者進行藥品整理、分類存放、過期或變質藥品清理提供服務指導等。
（五）中藥給藥指導
（六）用藥方案調整建議
若發現居家患者存在藥物治療問題，藥師應及時與醫生溝通，由醫生確定是否調整藥物治療方案
五、安寧療護類
（一）癥狀控制
1.疼痛
2.咳嗽、咳痰
3.惡心、嘔吐
4.吞咽困難
5.厭食、納差
6.尿失禁、便失禁、便秘
7.便血
8.腹脹
9.水腫
10.發熱
11.厭食/惡病質
12.口干、口腔潰瘍
13.睡眠/覺醒障礙（失眠）
14.躁動、譫妄
（二）舒適照護
1.居家環境管理
2.床單位管理
3.口腔護理
4.飲食與營養護理
5.管道護理
6.皮膚及會陰護理
7.協助沐浴和床上擦浴
8.床上洗頭
9.排尿異常的護理
10.排便異常的護理
11.體位護理
12.輪椅與平車使用
13.遺體護理
（三）心理支持和人文關懷
1.心理社會評估
2.醫患溝通
3.幫助患者應對情緒反應
4.患者和家屬心理疏導
5.死亡教育、生前預囑
6.患者轉介安排與指導
7.喪葬準備與指導
8.哀傷輔導
六、中醫健康指導
（一）中醫情志指導
（二）中醫飲食指導
（三）運動指導
包括太極拳、八段錦、五禽戲等。
