中美團體健康管理發展條件比較
加入日期:2019/10/16 8:30:26 查看人數: 891 作者:admin
與團險發達地區如美國相比，中國的團險相關健康業務仍沒有觸及醫療服務的核心。從Optum Health的案例中可以看到美國的團體健康管理的特征是資源銜接、主攻產生最高費用的疾病和人群、以及基于大量連續有效的數據來做健康管理。而中國卻不具備這些條件。中美市場在團體健康管理的發展條件上的差異主要有六個方面。
首先，對于國外的團險公司來說，連貫有效的數據是執行健康管理模塊的基礎，從這些數據中，保險公司篩選出高風險的人群，也就是會產生最大醫療開支的人群，并根據他們的疾病情況將他們推送到不同的健康管理模塊中來提供服務。
而中國的團險市場尚年輕，加速發展不過是過去十年中開始的，而在市場產品雷同的大環境下，企業投保經常更換供應商，遷移成本低，加上員工跳槽頻繁，很難形成持續有效的數據。
同時，中國的理賠數據來源大量是紙質發票和手寫病例，手寫病例不統一，書寫不規范，紙質發票則只能顯示最基本的信息，因此整體數據是很不完善的，對進行風險評估和分析都不利。
第二，從國外的案例來看，無論是美國這樣以商業團險為核心的國家，還是臺灣這樣以醫保為支柱的地區，依賴醫生來主導健康管理都是不現實的。美國保險公司建立以護士為核心的服務團隊來協調整個健康管理流程。而在臺灣，針對不同疾病則分別由?？谱o士或個案管理師來領頭健康管理，醫生作為支持但并不是主導。除此之外，美國市場還有相當多的其他類別健康管理服務者，包括社工、營養師、心理咨詢師等，承擔健康管理中多種職能。
而中國市場雖然已經出現健康管理師這一職業，但發展相當不成熟，其能力、以及在病人中的口碑都遠未被市場認可，而護士團隊由于教育環境的不同，和美國市場的護士在能力仍有相當大的差距，差距不僅體現在專業醫療實力上，還體現在行政管理能力上。因此，中國市場缺乏經過系統培訓、被病人認可的健康管理服務人員也是阻礙健康管理發展的一個重要原因。
第三，從OptumHealth提供的健康管理來看，對疾病選擇、高危人群篩選、管理步驟都有明確的規范，服務者的職能是什么，通過怎樣的形式進行，服務頻率是多少，服務中需要收集哪些信息，之后根據病人的健康情況評估，是繼續管理還是轉到其他項目中，都會涉及具體的服務流程，并由健康管理服務者來執行?？偨Y來說，健康管理是非常格式化、流程化的服務。而目前在中國市場上，健康管理停留在信息推送和塊狀服務上，缺乏細致的流程規劃，也沒有具體服務人員的具體責任分配和評估機制。
第四，美國的團險已經發展相當成熟，員工年齡分布相對均勻，而中國團險覆蓋的員工年齡相對還比較輕。美國經過了多年的數據積累，已經發展出明確的高風險項目健康管理模式，比如在慢性病管理上，OptumHealth就鎖定了五類疾病：哮喘、慢阻肺、冠狀動脈疾病、糖尿病、和心肌梗塞。這類疾病的共同特征是開支大、病程長。而在中國，相對年輕的員工群體還感受不到這類慢性病的風險和服務需求，因此慢病管理往往停留在一個粗放的概念上，并沒有落實到非常具體的疾病上。
第五，美國團險的健康管理中有相當一部分服務是資源銜接類的，比如為腎病末期患者尋找換腎資源，為腫瘤患者尋找更有效的治療機構，為器官移植患者尋找合適資源等。這些服務之所以重要是因為美國醫療服務服務鏈條極度分散，以及服務的主力是私立醫療機構，因此有明顯的質量和價格差異。因此，保險公司需要為高額開支項目尋找價格合適、效率和質量又最高的機構，這才有了這些資源銜接類服務。
而中國市場情況完全不同。大醫院包辦了大部分治療職能，且只要是醫保醫院，只根據地方經濟情況和醫院級別存在治療費用差異，而服務市場以公立醫院為絕對主力，要影響公立體系的服務方是非常困難的，因此資源銜接對于商業保險公司來說操作比較難。
最后，美國市場除了商業支付方，政府支付方也明確需要通過健康管理來控制醫療開支，因此會向第三方供應商采購能夠幫助其降低醫療費用的健康管理服務，比如行為健康服務主要針對藥物濫用的管控就對費用控制有直接效果，因此政府愿意直接采購這類健康管理服務。
中國的醫保正在從粗放管理往精細化管理變化發展，但目前的核心仍然是藥品價格這一最直接的手段，要發展出臺灣這樣以健保為領導的健康管理模式還需要時間，但在精細化管理的轉變中，也會出現政府支付方采購第三方健康管理服務的機會，然而這種管理的前提是能夠體現效果，目前給與家庭醫生補貼去簽約患者的模式無法保證有效性，也沒有辦法體現效果。而從美國的經驗來看，政府愿意采購的第三方服務多是能夠用數字來衡量效果的領域，比如控制藥物濫用來降低急診使用，控制體重，能夠體現直接的效果并用數據衡量將是采購的一個重要前提。
