國家醫療保障局辦公室、國家衛生健康委辦公廳
關于開展定點醫療機構專項治理“回頭看”的通知
醫保辦發〔2020〕58號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局、衛生健康委：
今年以來，各級醫保、衛生健康部門認真貫徹落實《國家醫保局、國家衛生健康委關于開展醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作的通知》（醫保函〔2020〕9號）要求，持續構筑打擊欺詐騙保高壓態勢并取得了階段性成效。近日，新聞媒體曝光了安徽省太和縣部分定點醫療機構誘導住院、虛假住院等問題，性質惡劣，影響極壞，反映出專項治理還不夠深入、欺詐騙保形勢依然嚴峻、醫保基金監管仍存漏洞、基層監管責任尚未壓實，必須以此為鑒，舉一反三，重拳出擊，強化監管，堅決杜絕此類問題再次發生。經研究，現決定在全國范圍內立即開展定點醫療機構專項治理“回頭看”，集中打擊誘導住院、虛假住院等欺詐騙保問題。具體要求通知如下：
一、時間范圍
專項治理“回頭看”范圍為全國所有醫保定點醫療機構。時間為發文之日起，至2021年1月31日結束。
二、治理內容
（一）誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫保基金的行為。
（二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫保基金的行為。
三、工作要求
（一）壓實監管責任。各統籌地區醫保部門、衛生健康部門是本次專項治理“回頭看”的牽頭單位，要聯合公安、市場監管、紀檢監察等部門，建立工作專班，健全工作機制，制訂工作方案，細化治理舉措，明確責任分工，落實責任到人。要聚焦重點，建立臺賬，倒排時間，嚴查重罰，切實提升治理成效。各省級醫保和衛生健康部門要加強對統籌地區專項治理的統一調度和監督指導，采取抽查復查、集中督導等方式，切實壓實基層監督檢查責任。國家醫保局、國家衛生健康委將適時聯合開展督促檢查。
（二）堅持全面覆蓋。各地要通過醫保智能審核、智能監控信息系統，篩查轄區內2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規住院結算數據，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養五保戶、老年病輕癥患者住院結算情況。要統籌利用好市、縣級檢查力量，采取交叉互查等方式，對可疑線索開展現場核查、病歷審查、走訪調查、突擊檢查，實現監督檢查全覆蓋無死角。
（三）強化社會監督。加大宣傳力度，鼓勵動員全民參與監督，積極舉報欺詐騙保問題。要完善舉報線索處理流程，充分利用舉報線索，以舉報線索為切入點，舉一反三將轄區內類似問題、類似醫療機構一并納入核查范圍。落實舉報獎勵措施，依法依規重獎快獎，營造全社會關注、參與、支持基金監管工作的協同監管氛圍。專項治理期間發現的典型案例，要發現一例，公開曝光一例，強化震懾作用。
（四）加大懲戒力度。定點醫療機構經查實存在欺詐騙保行為的，由醫保部門責令退回醫保基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；責令定點醫療機構暫停醫保定點服務或解除服務協議；對定點醫療機構相關醫務人員，由衛生健康部門依法給予處罰；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法依規給予處理。醫保、衛生健康等部門工作人員經查實存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規嚴肅追責問責。涉嫌違反相關法律法規的，移交有關主管部門依法處理。
（五）加強工作調度。各省級醫保、衛生健康部門要對專項治理“回頭看”工作按周開展調度，并于每周一上午12時前將全省上周專項治理進展情況以書面形式同時報送國家醫保局和國家衛生健康委，如遇重大情況隨時報告。2021年1月底前，各省級醫保、衛生健康部門要分別向國家醫保局、國家衛生健康委報送專項治理“回頭看”情況總結報告。
國家醫療保障局辦公室
國家衛生健康委辦公廳
2020年12月18日
