醫保定點管理迎來新辦法，行業有4大利好
加入日期:2021/1/22 10:44:01 查看人數: 2200 作者:admin
2020年12月30日，國家醫保局印發了《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（醫保局令2號）和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（醫保局令3號）（以下統稱“兩定管理辦法”），自2021年2月1日起施行。現解讀如下：
一、背景情況
1998年，國務院印發《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號，以下簡稱《決定》），確定了基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理，由行政部門制定定點資格審定辦法，經辦機構負責確定定點醫療機構和定點藥店，并同定點醫療機構和定點藥店簽訂合同。
同時提出了引進競爭機制，職工選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥等一系列制度設計。
1999年，為貫徹《決定》要求，原勞動和社會保障部、原衛生部、國家中醫藥管理局三部門聯合印發了《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（勞社部發〔1999〕14號）和《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發〔1999〕16號），確定了定點醫藥機構管理的基本框架。
2015年，國務院印發了《關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發〔2015〕57號），取消社會保險行政部門實施的“兩定”資格審查。為落實“放管服”要求，人社部印發了《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（人社部發〔2015〕98號），全面取消“兩定”資格審查，完善協議管理。
隨著醫藥衛生體制不斷深化，我國城鄉基本醫療保險制度不斷整合，醫療衛生服務體系發展迅速，醫療機構數量明顯增加，特別是醫養結合、“互聯網+醫療”等新的醫療服務需求的快速涌現，醫保定點管理工作面臨著新形勢新環境。
國家醫保局根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》關于建立管用高效的醫保支付機制，創新醫保協議管理和落實“放管服”精神要求，進一步促進定點醫療機構和零售藥店管理的規范化、法治化，制定“兩定管理辦法”。
二、政策亮點
1、簡化申請條件，優化評估流程，大大提高了審批效率
新辦法明確規定：醫療機構、零售藥店正式運營3個月后即可申請定點，醫保經辦機構的評估完成時限不得超過3個月，并且，對于申請資料內容不全的，經辦機構?收到材料之?起5個?作?內，須?次性告知醫療機構補充，顯著提升了醫療機構、零售藥店納入醫保定點的效率。
2、可申請“兩定”的機構主體范圍擴大
新辦法明確規定：血透中心、急救中心、護理院、康復醫院、安寧療護中?、養?機構內設的醫療機構等均可以申請定點醫療機構。該項規定符合我國醫療服務及人口老齡化趨勢下醫養結合新業態的發展現狀。
3、具備條件的互聯網醫院也可納入醫保定點
目前，互聯網醫院主要有實體醫療機構自行搭建信息平臺，實體醫療機構與第三方機構合作搭建信息平臺等多種形式。互聯網醫院都要依托實體醫療機構申請執業許可。因此，新辦法規定，互聯網醫院可以和他依托的實體定點醫療機構簽訂協議并報統籌地區醫保經辦機構備案后，其提供服務產生符合規定的相關費用由統籌地區醫保經辦機構與定點醫療機構結算。
4、高度重視醫保標準體系建設
新辦法將統一標準作為醫藥機構申請定點的前提條件，明確定點醫藥服務機構要設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼。國家醫保局成立后，高度重視醫保標準體系建設，建局首年就完成了15個業務代碼標準的制定工作，為全國醫保統一管理夯實了信息基礎。
三、對相關行業的影響
1.對社會辦醫的利好
新辦法明確了定點申請時間、受理時間、辦結時間、重新申請時間等時間節點。醫療機構、零售藥店正式運營3個?后即可申請定點，醫保經辦機構的評估完成時限不得超過3個?。這樣社會辦醫就有了明確的預期，不至于苦苦等待無期限，嚴重影響機構的運營。
可申請機構的主體范圍擴大，適應了醫療機構業態的發展。隨著醫保支付端的開放，血透中心、急救中心、護理院、康復醫院、安寧療護中?、養?機構內設的醫療機構等機構會迎來一次發展的機會。
2.對互聯網醫院的利好
互聯?醫院納?定點的相關規定與國家醫保局2020年11?發布的《關于積極推進“互聯?+”醫療服務醫保?付?作的指導意?》精神保持?致，明確規定：“互聯?醫院可依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫療服務所產?的符合醫保?付范圍的相關費?，由醫保統籌地區經辦機構與其所依托的實體醫療機構按規定進?結算。
新冠疫情期間，為?便慢病患者復診取藥、減少醫院人流量，?些地?醫保部門探索由互聯?醫院開具處?，流轉到慢特病患者居住地附近的定點零售藥店，此次新規使患者在零售藥店取藥的應急做法得到了官方認可，這為互聯網醫院這一醫療服務新業態的發展帶來了新的發展機遇。
3.對零售藥店的利好
零售藥店正式運營3個?后即可申請定點，醫保經辦機構的評估完成時限不得超過3個?，這為民營零售藥店的發展帶來了前所未有的發展機遇。
對于定點零售藥店納?門診統籌基?結算方面，新規規定參保患者到定點零售藥店購藥，憑借醫療機構開具的有效外配處?即可按規定享受統籌基?報銷。持外配處?購藥，患者只需承擔個??付部分，醫保結算部分由統籌基??付。地?在醫保談判藥品落地時，也把定點零售藥店作為參保患者購藥和享受待遇的有效渠道。
四、醫保信息化服務亦存機遇
新辦法規定，申報醫保定點的醫療機構、零售藥店，必須具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼等。隨著此次新辦法2月1日的落地執行，申報納入醫保定點的醫療機構和零售藥店數量可能激增，政府部門審核速度也進一步加快，對于醫保信息化的服務需求將在短期內大大增加。
