醫保最新進展 耗材管理辦法擬于年內印發實施
加入日期:2021/9/14 8:56:43 查看人數: 2870 作者:admin
2021年醫保目錄調整在即，近日兩部門聯合發文提出國家醫保談判進入常態化、精細化，談判藥品“應配盡配”。這意味著，每年動態調整醫保藥品目錄成為常態。隨著醫保支付標準的逐步確定，多元化的醫保支付方式正在形成。與此同時，醫保耗材管理辦法也將出臺。
近日，國家醫療保障局發布《關于政協十三屆全國委員會第四次會議第3350號（醫療體育類263號）提案答復的函》，對民建中央提出的《關于推進醫保制度改革的提案》進行了答復。
國家醫保藥品目錄將每年動態調整，目前多數省份已完成第一批40%省增補品種的消化工作，全國醫保藥品支付范圍將實現基本統一。
目前國家醫保局一方面通過目錄準入談判確定醫保支付標準，另一方面通過與招采價協同，制定了部分藥品的支付標準。同時，今年底前30個DRG試點城市+71個DIP試點城市全部進入實際付費，全國統一的、規范的、具有中國特色的多元復合門診支付方式正在形成。
另外，《基本醫療保險醫用耗材管理辦法》擬于年內印發實施。
基本醫保耗材管理辦法擬于年內印發實施
2020年7月，國家醫保局印發了《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第1號），規定了醫保藥品目錄調整的原則、條件、程序，國家醫保藥品目錄將每年動態調整。同時，著手起草了《基本醫療保險醫用耗材管理辦法》，并公開向社會征求意見，擬于年內印發實施。
另外，按照《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》文件精神，逐步統一醫保藥品支付范圍，對各省增補權限作出規定，要求各省用3年時間，逐步消化本省原按規定增補的乙類藥品。目前，多數省份已完成第一批40%省增補品種的消化工作，全國基本醫保藥品支付范圍將實現基本統一。
近兩年，國家醫保局對醫保藥品支付標準開展了積極探索：
一是探索通過目錄準入談判確定醫保支付標準。組織對獨家藥品進行醫保藥品準入專項談判，對談判成功的藥品制定了醫保支付標準。2017年以來連續4年開展了醫保談判，取得了良好的經濟效益和社會效應。
二是與招采價協同，制定了部分藥品的支付標準。根據國務院辦公廳《關于印發國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知》，起草了《關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫保配套措施的指導意見》和《關于國家組織冠脈支架集中帶量采購和使用配套措施的意見》，明確國家試點集中采購藥品、醫用耗材的醫保支付標準與采購價協同的途徑。通過醫保支付標準與采購價格的聯動，引導醫療機構和患者形成合理的用藥習慣。
下一步，一是按照《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》的要求，動態調整醫保藥品目錄，完善談判準入機制，建立評價規則和指標體系，將符合條件的藥品納入醫保支付范圍。
二是推進醫保醫用耗材和診療項目管理。指導地方完善醫保醫用耗材管理，并適時根據國家集中采購結果等分類制定全國統一的醫用耗材目錄，研究醫保醫療服務項目管理。
基本實現市級統籌，逐步推動省級統籌
提升醫療保險統籌層次，能夠擴大人群統籌共濟范圍，增強基金抗風險能力，確保制度穩健可持續發展。基本醫保制度建立之初，國家明確原則上以地級以上行政區為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位。新型農村合作醫療制度建立初期，一般采取以縣（市）或鄉鎮為單位進行統籌。
國家高度重視提高基本醫保統籌層次工作，基本醫保制度健全完善過程中，國家指導各地不斷鞏固提升基本醫保統籌層次。
一是基本實現市級統籌。全面整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立起統一的城鄉居民醫保制度，新農合從原來的區縣級統籌為主整體提升至城鄉居民醫保的地市統籌，基金共濟能力進一步增強，農村居民和城鎮居民享受醫保待遇更加公平。目前，我國職工醫保和居民醫保已經基本實現市地級統籌。
二是探索推動省級統籌。按“分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核”指導地方推動省級統籌，目前，京津滬渝4個直轄市和海南、福建等省份已經探索開展了省級統籌。
從地方探索經驗來看，提高統籌層次、強化基金共濟的同時，還需總結市地級統籌的經驗做法，健全績效考核辦法，強化基層政府在醫保支付管理、基金監管、公共服務等方面的主體責任和意識，確?；鹗罩胶夂椭贫瓤沙掷m發展。
下一步，國家醫保局將按照黨中央、國務院有關部署，深化醫療保障制度改革，指導地方繼續穩步提高基本醫保統籌層次，全面做實市地級統籌，逐步推動省級統籌，同步強化管理責任，確?；鸢踩?，推動地區政策銜接規范，制度穩定可持續發展。
醫保待遇清單逐步落實：嚴控增量、消化存量
為深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，2021年1月國家醫保局會同財政部印發《關于深化醫療保障待遇清單制度的意見》（以下簡稱《清單》），明確醫療保障待遇清單包含基本制度、基本政策，以及醫?；鹬Ц兜捻椖亢蜆藴?、不予支付的范圍。
《清單》以全面建成權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系為目標，確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限，規范決策制定流程，建立健全醫療保障待遇清單制度。地方現有超出三重保障制度的安排要分步分類歸并到國家確定的三重保障制度框架內。
下一步，國家醫保局將會同相關部門，“嚴控增量、消化存量”，落實地方責任，逐步推動待遇清單制度落地落實。
廣東、青海、河北等23省多地上線使用全國醫保平臺，運行平穩高效
為深入貫徹落實中央決策部署，加快形成自上而下的全國醫保信息化“一盤棋”格局，國家醫保局正在加快建設全國統一的醫療保障信息平臺。全國統一的醫療保障信息平臺包含公共服務、跨省異地就醫管理等14個業務子系統，能夠有效提高全國醫保標準化、智能化和信息化水平。
建成后，各地醫療保障信息將實現國家和省兩級數據集中，提高數據共享層級，實現對個人全生命周期的醫療信息管理，基本形成全國醫療保障業務經辦系統一體化應用格局，使公共服務更加便捷，進一步提高醫療保障治理能力現代化水平。
目前，國家醫療保障信息平臺主體建設已基本完成，全國統一的醫療保障信息平臺已在廣東、青海、河北等23省和新疆生產建設兵團多地上線使用，總體運行平穩、高效。
為加快推進醫療保障信息共享，平臺設計和開發了與人社、衛生健康、公安、稅務等部門，以及醫院、藥店、銀行、商業保險公司等有關外部機構的數據接口。同時，為了規范醫保數據管理和應用權限，先后印發了《國家醫療保障局數據安全管理辦法》和《國家醫療保障局關于加強網絡安全和數據保護工作的指導意見》等文件，要求各級醫保部門進一步做好醫保數據分級分類管理和應用安全管理，逐步建立規范、高效、安全的數據交換和信息共享機制。
下一步，一是加快建設全國統一的醫療保障信息平臺，指導地方加快推進平臺的落地應用。二是按照數據安全管理要求，在確保參保人數據信息安全的前提下，依法依規持續探索開展部門間的信息共享機制。
今年底前30個DRG試點城市+71個DIP試點城市全部進入實際付費
國家醫保局成立后認真貫徹落實《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號，以下簡稱55號文件）、《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》等文件要求，持續深入推進醫保支付方式改革工作。
一是按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點積極推進。國家層面制定發布了包括DRG付費國家試點方案、CHS-DRG技術規范和分組方案等一系列文件和技術標準，明確了376個ADRG組和618個DRG細分組，對試點城市和專家組織進行了多輪培訓，開展了試點進度的監測評估；各試點城市成立了相應的工作機構，開展了病案質量提升、信息系統升級、CHS-DRG細分組本地化改造等工作。按照分批次分步驟的原則，今年底前30個試點城市全部進入實際付費。
二是基于大數據的按病種分值（DIP）付費穩步啟動。相較于DRG，DIP起步較為簡便，醫療機構接受程度高，具有明顯的中國特色。我們認真總結廣州市應用DIP的經驗，初步制定了DIP病種分類技術標準，在71個城市開展試點工作，計劃用1-2年的時間實現統籌地區醫保總額預算與點數法相結合，住院按病種分值進行付費。
2021年初，完成試點城市病種本地化的預分組。按照《關于做好2021年醫保支付方式改革試點工作的通知》要求，今年底71個試點城市全部進入實際付費，同步啟動工作進度監測工作。
三是完善適合門診的支付方式。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病健康管理相結合。對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種和按疾病診斷相關分組付費。2020年我們委托專家系統梳理了全國典型地區的按人頭付費實踐，起草了按人頭付費技術規范，對門診按人頭付費的概念和分類進行了闡述，提出了門診按人頭付費的適用范圍和實施條件。
下一步，將加強研究，形成全國統一的、規范的、具有中國特色的多元復合門診支付方式。
全國19.9萬家定點醫院，基層占比超88%，醫保支持分級診療建議
一是加強定點管理。國家醫保局出臺了《醫療保障定點醫療機構管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）和《醫療保障定點零售藥店管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）。到2019年底，全國定點醫療機構19.9萬多家，其中社區及基層醫療衛生機構（一級醫院及以下）占比超過88%。
二是完善支付政策。對參保人在不同醫療機構就醫實行差別報銷比例。據統計，2019年職工基本醫保二級、一級以下醫療機構政策范圍內住院費用基金支付分別為87.2%、89.3%，分別高于三級醫療機構2.2個、4.3個百分點；城鄉居民基本醫保二級、一級以下醫療機構政策范圍內住院費用基金支付分別為72.1%、77.5%，分別高于三級醫療機構8.5個、13.9個百分點。
三是推進支付方式改革。按照55號文件，鼓勵對門診費用實行按人頭付費的付費方式，促進醫療機構和醫生主動做好健康管理。
已有一批民族藥納入醫保目錄
醫保部門高度重視民族醫藥的發展?；踞t療保險用藥管理堅持以人民為中心的發展思想，切實保障參保人員合理的用藥需求，堅持“保基本”的功能定位，既盡力而為，又量力而行。
《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》規定，納入國家醫保藥品目錄的藥品應當是經國家藥品監管部門批準，取得藥品注冊證書的化學藥、生物制品、中成藥（民族藥），以及按國家標準炮制的中藥飲片，并符合臨床必需、安全有效、價格合理等基本條件。
目前，一批民族藥已被納入支付范圍。考慮到民族醫藥主要受民族醫學理論的指導，在使用上具有較強的地域性和特殊性，省級醫保部門可以國家藥品目錄為基礎，按照國家規定的調整權限和程序將符合條件的民族藥等納入省級醫保支付范圍。
下一步，我們將按照《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》要求，完善醫保藥品目錄動態調整機制，按程序將符合條件的民族藥納入醫保支付范圍。
