2005年7月28日，《中國青年報》披露了《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》課題組研究報告的主要內容。這個由國務院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長葛延風領銜起草的研究報告，最引人注目的是其一個結論：“我國醫(yī)改基本不成功”。而此后不久，新華社又公開發(fā)表了衛(wèi)生部長高強7月1日在形勢報告會上所做的《發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，為構建社會主義和諧社會做貢獻》專題報告的全文。這個報告也稱此前的醫(yī)改問題多多，不能算成功。
自此，掀開了新一輪醫(yī)改的序幕。
2006年9月，國家正式啟動新醫(yī)改。10月，中共中央十六屆六中全會在京召開，通過《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》，第一次明確提出"建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度"的目標。同月，中共中央政治局進行第三十五次集體學習，探討醫(yī)衛(wèi)體制和醫(yī)衛(wèi)事業(yè)發(fā)展。
2009年1月，國務院常務會議通過《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009~2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，新一輪醫(yī)改方案正式出臺。
3月17日，新醫(yī)改方案以中發(fā)6號文件印發(fā)。自此，新醫(yī)改正式拉開帷幕。
10多年來，以解決群眾看病就醫(yī)問題為核心的新醫(yī)改可謂波瀾壯闊，風起云涌。盡管身處其中的人們似乎并沒有太多明顯的感覺，然而回頭看看，卻發(fā)現(xiàn)醫(yī)療圈很多生態(tài)卻在不知不覺中發(fā)生著變化，為了銘記這些變化，《看醫(yī)界》試著對其予以梳理。
《看醫(yī)界》新醫(yī)改回顧系列之一：醫(yī)師執(zhí)業(yè)制度發(fā)生巨變！
《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對醫(yī)師執(zhí)業(yè)的規(guī)制
1998年6月26日第九屆全國人民代表大會常務委員會第三次會議通過了中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（以下簡稱《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，自1999年5月1日起施行。
《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，國家實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度。醫(yī)師經注冊后，可以在醫(yī)療、預防、保健機構中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應的醫(yī)療、預防、保健業(yè)務。未經醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。
1999年7月16日，衛(wèi)生部以第5號令公布了醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法并即日起實施。《暫行辦法》規(guī)定，醫(yī)師經注冊取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》后，方可按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍，從事相應的醫(yī)療、預防、保健活動。同時明確，執(zhí)業(yè)地點是指醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療、預防、保健機構及其登記注冊的地址。執(zhí)業(yè)類別是指臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)和中西醫(yī)結合）、口腔、公共衛(wèi)生。未經注冊取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》者，不得從事醫(yī)療、預防、保健活動。
醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項的，應當?shù)阶灾鞴懿块T辦理變更注冊手續(xù)。但經醫(yī)療、預防、保健機構批準的衛(wèi)生支農、會診、進修、學術交流、承擔政府交辦的任務和衛(wèi)生行政部門批準的義診等除外。
細心的人也許注意到了，《暫行辦法》只明確了執(zhí)業(yè)地點和執(zhí)業(yè)類別，而對于執(zhí)業(yè)范圍并沒有明確，也許由于執(zhí)業(yè)類別界定比較復雜，因此《暫行辦法》第二十四條指出，醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍另行制定。同時另行制定的還有一個“醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點在兩個以上的管理規(guī)定”（第二十五條）。
直到2001年6月20日，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局才下發(fā)了關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定。這個依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》給執(zhí)業(yè)范圍做出的暫行規(guī)定，明確臨床類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍包括內科專業(yè)、外科專業(yè)等17個。同時強調，醫(yī)師不得從事執(zhí)業(yè)注冊范圍以外其他專業(yè)的執(zhí)業(yè)活動。
考慮到縣及縣以下醫(yī)療機構(主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構)臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)的特殊性，《暫行辦法》規(guī)定，從事基層醫(yī)療衛(wèi)生服務工作，確因工作需要，經縣級衛(wèi)生行政部門考核批準，報設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門備案，可申請同一類別至多三個專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進行注冊。
同時規(guī)定，對病人實施緊急醫(yī)療救護的；臨床醫(yī)師依據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓規(guī)定》和《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》等，進行臨床轉科的；依據(jù)國家有關規(guī)定，經醫(yī)療、預防、保健機構批準的衛(wèi)生支農、會診、進修、學術交流、承擔政府交辦的任務和衛(wèi)生行政部門批準的義診等；省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形的，不屬于超范圍執(zhí)業(yè)。
但《暫行辦法》提出另行制定的“醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點在兩個以上的管理規(guī)定”我們并沒有看到。
新醫(yī)改以來，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的探索
而2009年新醫(yī)改方案并沒有忘記這一點。方案在加強醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊伍建設中提出，穩(wěn)步推動醫(yī)務人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。
此后，關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的探索一直沒有停止。
2009年9月《衛(wèi)生部關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕86號），明確醫(yī)師受聘在兩個以上醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的，應當經所在單位和相關衛(wèi)生行政部門批準。
2011年7月，衛(wèi)生部辦公廳《關于擴大醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點范圍的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕95號）印發(fā)，對申請多點執(zhí)業(yè)列出四個條件，即具有中級以上技術資格、第一執(zhí)業(yè)地點同意、身體健康能夠勝任多點執(zhí)業(yè)工作、試點地區(qū)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。
2014年11月，國家衛(wèi)計委、發(fā)改委、人社部、中醫(yī)藥局、保監(jiān)會五部委聯(lián)合印發(fā)《關于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕86號），取消了執(zhí)業(yè)地點數(shù)量限制，可以探索實行備案管理的可行性。條件成熟的地方可以探索實行區(qū)域注冊。但對公立醫(yī)院擔任院級領導職務的，規(guī)定“一般不能”。對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)實行“合同管理”，但仍需與第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構“協(xié)商一致”。
2015年7月，深圳醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)放開，從2016年5月開始，深圳注冊的醫(yī)師在辦理多點執(zhí)業(yè)時，不再需要經過第一執(zhí)業(yè)地點審核同意。報備手續(xù)完成后，通過“深圳市醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理系統(tǒng)”自動向第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構反饋多點執(zhí)業(yè)情況。
然而，就在政策逐步放開的同時，一些大醫(yī)院對多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師“大開殺戒”。
2016年6月，全國知名三甲醫(yī)院兩名眼科主任因多點執(zhí)業(yè)被免職，原因是“未經醫(yī)院批準到北京多家民營醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)，違反工作紀律和制度”。
2017年3月，武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院精神醫(yī)學科主任胡一文再次成為受害者，他因在武漢市武中精神病醫(yī)院“兼職”，被天佑醫(yī)院免除精神醫(yī)學科主任職務。
醫(yī)師區(qū)域注冊制度的提出
2017年2月28日，《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》修訂，新辦法自2017年4月1日起施行。
該辦法有三點規(guī)定非常引人注目：一是實施了醫(yī)師區(qū)域注冊制度。也就是一名醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點不再是某一家醫(yī)療機構，而是某一省或某一縣；二是擬多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，不再需要第一執(zhí)業(yè)地點同意，只需要由第二、第三執(zhí)業(yè)機構向批準該機構執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生行政部門備案；三是醫(yī)師變更注冊信息實行網上辦理。
然而，在具體落地實施過程中，仍有待突破的地方。一是執(zhí)業(yè)注冊政策在放的同時，始終有一個“第一執(zhí)業(yè)地點”存在；二是醫(yī)生個人是多點執(zhí)業(yè)難以落地的障礙，一方面醫(yī)生骨子里總舍不得編制帶給自己的隱性福利，另一方面醫(yī)生還是單位人，不是社會人，還沒有“人身”自由，與單位并不是平等關系，還需要醫(yī)院同意，真正的多點執(zhí)業(yè)還在路上。
正由于這樣，實際上《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》提出的“醫(yī)師區(qū)域注冊”在實際情況下仍然有所限制。這一點，在此后的一些政策和法規(guī)里也有“限制性規(guī)定”。
《國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》中明確，繼續(xù)實施醫(yī)師區(qū)域注冊，推動醫(yī)師多機構執(zhí)業(yè)。
《醫(yī)師法》規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師在兩個以上醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)的,應當以其中一個醫(yī)療衛(wèi)生機構為主,并按照國家有關規(guī)定辦理變更注冊、備案等手續(xù)。從這條規(guī)定可以看出：醫(yī)師多機構執(zhí)業(yè)在法律上是被允許的，但必須確定一個機構為“主要執(zhí)業(yè)機構”，而且必須按規(guī)定辦理變更注冊、備案等手續(xù)。
更需關注的是《醫(yī)師法》還規(guī)定：違反本法規(guī)定,醫(yī)師在依法允許的醫(yī)療衛(wèi)生機構外執(zhí)業(yè),或者超出注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)的,由縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門或者中醫(yī)藥主管部門責令改正,給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動,沒收違法所得,并處一萬元以上三萬元以下的罰款;情節(jié)嚴重的,吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。
這一規(guī)定，實際上是對不按要求辦理多機構執(zhí)業(yè)注冊手續(xù)，私自“在依法允許的醫(yī)療衛(wèi)生機構外執(zhí)業(yè)”或者“超出注冊的執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)”嚴厲處罰的規(guī)定，嚴重者可以“吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書”。
顯然，《醫(yī)師法》對醫(yī)師多機構執(zhí)業(yè)的規(guī)制這種嚴格的規(guī)制，也提醒醫(yī)師要想不辦手續(xù)“走穴”打擦邊球是十分危險的，要真想多機構執(zhí)業(yè)必須按照規(guī)定辦理注冊手續(xù)。
縱觀新醫(yī)改10多年，我們能夠看到的是醫(yī)師執(zhí)業(yè)制度發(fā)生了根本性變化，雖然從目前形勢看，不管是法律還是政策，想要毫無限制的多機構執(zhí)業(yè)恐怕還很難實際。不過，隨著越來越多醫(yī)生對于編制不再留戀，走向市場做起了自由職業(yè)的醫(yī)生（不是自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生），開辦診所、醫(yī)院或是組建醫(yī)生集團，中國醫(yī)生的執(zhí)業(yè)狀態(tài)正在迎來巨變。
