醫保局一紙通知，械企營銷模式有新變化
加入日期:2022/4/26 10:06:11 查看人數: 2466 作者:admin
DRG、DIP一波未平，APG一波又起...
日前，浙江省醫療保障局關于印發《浙江省全面推進醫保支付方式改革三年行動計劃》的通知（以下簡稱通知）。通知一經發布，在醫療界引起了不小的關注，不少業內人士表示：DRG、DIP還沒弄清楚，現在又來了APG...
據通知了解，浙江省醫保支付改革三年行動計劃在住院費用DRG支付方式改革全覆蓋基礎上，推動門診按人頭包干結合門診病例分組（APG）支付方式改革，狠抓統籌地區、醫療機構、病種分組、醫保基金四個方面全面覆蓋，實現門診、住院費用支付方式改革的閉環。
DRG付費改革不用多說，即按疾病診斷相關分組付費，通過打包收費的形式，將藥品和耗材內化成醫院的運營成本，最終實現收付費的閉環，倒逼醫院降成本，控耗材。
那“APG”又是什么？對行業有什么影響？
醫保精準控費再升級
據浙江省醫保局介紹，2022年要全面總結全省門診支付方式改革試點經驗，根據臨床過程、醫療資源消耗等因素，將門診就診具體分為手術操作、診斷和輔助3大類，并形成全省統一的APG付費技術規范和門診病例分組方案。
到2023年，全面實行區域總額預算，強化激勵約束機制，開始執行門診按人頭包干結合APG付費。2024年4月底，完成門診支付方式改革第一輪清算工作。
簡單來說，“APG”與“DRG”有點類似，根據臨床過程、資源消耗等相似程度，充分考慮門診診查費、一般診療費、高值耗材、國家談判藥等因素，將門診服務或項目按APC分組進行分類，并為每個分組支付固定的費用。
同樣條件下，如果醫院提供醫療服務或項目的成本越低，其從醫保支付中獲取的結余就越多。不再考慮提供這些服務或項目的成本，這對醫院的成本控制提出了更高的要求。
假設根據參保人全年門診統籌額度（按人頭包干）或門診病種支付標準是500元，藥費和檢查檢驗醫保支出按項目計算是400元，100元是可以“結余留用”的。同理，門診檢查檢測加服務、藥品等總支出是700元，那原則上醫院就虧損了200元。
因此，為了避免虧損、進而爭取結余，醫院就會減少藥品和檢驗檢查的支出，最大程度降低成本。
這也就意味著，不僅僅是住院病例，醫保將從門診開始精準控制院內藥品、耗材使用，這對于某些價格相對較高的藥品、高值耗材而言，如非必須將徹底被打入“冷宮”...
連接全國統一醫保信息平臺 影響所有械企
常言道，全國醫保支付方式改革看浙江，而浙江醫保支付改革典范在金華。
早在2020年，金華就在全省首創醫保門診“APG點數法”支付方式改革，通過利用大數據手段分析歷史門診病例數，合理測算各個病組的平均歷史費用，形成醫保、醫院、患者三方認同的支付標準。
以門診手術為主（含麻醉、藥品等）的病例分入手術操作APG，其中門診手術相關費用作為手術操作入組費用，相關檢查、檢驗費用作為輔助服務入組費用。
以內科藥物治療為主的病例分入內科服務APG，其中內科藥物治療相關費用作為內科服務入組費用，相關檢查、檢驗費用作為輔助服務入組費用。
以檢查、檢驗為主的病例，以及門診診查費、一般診療費、需額外進行補償的耗材、國家談判藥等，均納入到輔助服務APG。
據年初最新消息了解，金華全市門診基金支出年度增長率從19.4%下降至10%，其中市本級門診基金預計可節省8881萬元，成效斐然。
因此，本次浙江省醫保局發布的通知表示，其將直接依托全國統一的醫保信息平臺和國家醫保局制定的DRG相關信息系統標準、DRG功能模塊，搭建全省綜合付費數字平臺，建立門診和住院兩大數字支付應用，實現囊括門診和住院的數據采集、病例分組、支付結算、智能審核、績效評價五大功能，并做好與國家、省平臺的對接、傳輸、使用和安全保障等工作，為高質量完成全省醫保支付方式改革提供高效支撐。
2022年底前，省平臺上線運行。2023年底前，各統籌地區要結合本地實際，設置DRG支付功能模塊的規則、參數。2024年底前，各統籌地區完成門診支付功能模塊的規則、參數設置。
毫無疑問，APG付費對門診相關的藥品、檢驗檢查必然會產生重大影響，在浙江省的推進之下，這種門診按人頭結合APG支付方式，大概率會成為全國門診醫保支付方式的模版，并在不遠的將來全國遍地開花。
顯然，這不僅僅是浙江的一次嘗試與變革，隨著全國醫保支付方式改革的不斷進行，改革后醫保的目標也不僅僅只是在于耗材控費，更多的關注點正在逐步轉變為結余留用方面。
醫院實現“降本增效”的同時，院內經營模式勢必會發生很大的轉變。對于醫院來說，制定最“經濟適用”的治療模式的同時，嚴格控制耗占比、檢查和手術占比都將會成為此后的側重點。
附原文：
各市醫療保障局：
根據國家醫療保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》精神，進一步推進我省醫保支付方式改革，加快建立管用高效閉環的醫保支付機制，省局制定了《浙江省全面推進醫保支付方式改革三年行動計劃》。現印發給你們，請認真組織實施。
浙江省醫療保障局
2022年3月29日
浙江省全面推進醫保支付方式改革三年行動計劃
為深入貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，加快建立管用高效的醫保支付機制，根據國家醫療保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，結合浙江省支付方式改革實際，制定本行動計劃。
一、工作目標
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，以加快建立管用高效的醫保支付機制為目標，采用“兩條腿”走路，從2022年到2024年，分期推進門診支付方式改革，迭代升級住院DRG支付方式改革。2022年底，完成門診支付方式改革頂層設計和信息系統建設，繼續推進浙江省醫療保障疾病診斷相關分組（ZJ-DRG）細分組目錄修訂工作；2023年底，全省所有統籌地區全面實施門診按人頭包干結合門診病例分組（以下簡稱：APG）支付方式改革；2024年底，實現住院DRG和門診APG支付改革區域全覆蓋、費用全覆蓋、人群全覆蓋、醫療機構全覆蓋，形成貫穿醫保支付全周期和管理全流程的改革閉環，全面建成醫保基金預算更加合理、分類方法更加科學、協同保障更加有力、資源配置更加有效的醫保支付新機制。
二、工作任務
聚焦抓擴面、建機制、打基礎、推協同四個方面，分階段、抓重點、螺旋式推進改革工作，建立完善機制，注重提質增效，高質量完成支付方式改革各項任務。
（一）抓擴面：實現四個全面覆蓋。
在住院費用DRG支付方式改革全覆蓋基礎上，推動門診按人頭包干結合APG支付方式改革，狠抓統籌地區、醫療機構、病種分組、醫保基金四個方面全面覆蓋，實現門診、住院費用支付方式改革的閉環。
2022年全面總結我省門診支付方式改革試點經驗，根據臨床過程、醫療資源消耗等因素，將門診就診具體分為手術操作、診斷和輔助3大類，并形成全省統一的APG付費技術規范和門診病例分組方案。2023年全面實行區域總額預算，強化激勵約束機制，開始執行門診按人頭包干結合APG付費。2024年4月底，完成門診支付方式改革第一輪清算工作。
（二）建機制：建立完善四個工作機制。
各設區市在推進改革過程中，應牢牢抓住機制建設這個核心，利用三年左右的時間，突出建立和完善四個機制，不斷推進醫保支付方式改革內涵式、精細化發展。
1.完善核心要素管理與調整機制。突出病組、點數和系數三個核心要素，建立完善管理和動態調整機制。DRG支付改革以國家分組為基礎，結合本地實際，重點優化“一老一小一特殊”相關分組，迭代升級ZJ-DRG版本，使之更加貼近臨床需求。加強病組點數管理，使之更加體現醫務人員勞動價值，更加體現公平公正。加強醫療機構系數管理，有效體現醫療服務技術含量，持續擴大同病同價病組，引導常見病、慢性病、多發病留在基層就診，促進分級診療，大幅提高醫療服務資源和醫保基金使用績效；完善中醫激勵政策，根據中醫藥服務特點，建立以中治率、帖均費用為核心指標的考核激勵機制和中醫優勢病種按療效價值付費機制，扶持中醫藥發展；完善醫療新技術激勵政策，建立新技術遴選和退出機制，合理設置差異系數，鼓勵應用新技術，推動醫學高峰建設。
2.健全績效管理與運行監測機制。加強醫療服務行為的縱向分析與橫向比較，建立醫保基金使用績效評價與考核機制，并充分利用考核評價成果建立激勵約束機制，真正發揮醫保支付“牛鼻子”作用。按照國家醫療保障經辦管理規程要求，構建“國家-省-市”多層次監測機制，建立管用高效的監測體系。
3.形成多方參與的評價與爭議處理機制。各設區市醫保部門要建立相應技術評價與爭議處理機制，形成多方參與、相互協商、公開公平公正的醫保治理新格局，建立完善爭議問題發現、研究解決和結果反饋機制。加強專業專家隊伍建設、評議機制建設，支撐病組、點數和系數等核心要素動態調整，形成與醫療機構集體協商、良性互動、共治共享的優良環境。
4.建立相關改革的協同推進機制。各設區市醫保部門要相應完善區域總額預算管理機制；協同推進按床日付費、按人頭付費機制改革，加強各種支付方式的針對性、適應性、系統性；繼續探索中醫藥按病種、按療效支付的范圍、標準和方式，支持和促進中醫藥傳承創新發展；推動檢查檢驗結果互認共享，減少不必要重復檢查檢驗；建立與國家醫保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫用耗材集中帶量采購等政策措施的協同推進機制，形成正向疊加效應；同步加強支付審核管理，完善基金監管機制，促進醫療機構強化管理，規范醫療服務行為。
（三）打基礎：加強四項基礎建設。
1.加強專業能力建設。建立浙江省醫保DRG、APG支付方式改革專家庫，組織開發系列培訓課件，培養相對固定、講解能力強的培訓人員。分級開展分管領導、處（科）負責人和業務骨干培訓。各設區市醫保部門每年要對所有定點醫療機構輪訓一遍。
2.加強信息系統建設。依托全國統一的醫保信息平臺和國家醫保局制定的DRG相關信息系統標準、DRG功能模塊，搭建全省綜合付費數字平臺，建立門診和住院兩大數字支付應用，實現囊括門診和住院的數據采集、病例分組、支付結算、智能審核、績效評價五大功能，并做好與國家、省平臺的對接、傳輸、使用和安全保障等工作，為高質量完成全省醫保支付方式改革提供高效支撐。2022年底前省平臺上線運行，2023年底前，各統籌地區要結合本地實際，設置DRG支付功能模塊的規則、參數。2024年底前，各統籌地區完成門診支付功能模塊的規則、參數設置。
3.加強標準規范建設。按照國家醫保局統一要求，完善本省域范圍內技術標準和經辦流程規范。強化協議管理，在協議中明確DRG、APG付費預算管理、數據質量、支付標準、審核結算、稽核檢查、協商談判、考核評價等要求。開展績效評價考核，重點檢查分解住院、高低套病組等違規行為，同時高度重視和防范支付后新出現的醫療服務不足問題。強化年度評價結果運用，實行獎優罰劣。
4.加強示范點建設。省級醫保部門加強對本省國家示范點建設的指導和督導，組織統籌地區開展示范醫院建設，開展示范醫院申報、評選、宣傳等工作，發揮典型示范作用。
（四）推協同：推進醫療機構協同改革。
要引導和協調醫療機構重點推進編碼管理、信息傳輸、病案質控、內部運營機制建設等四個方面的協同改革，做到四個到位。
1.編碼管理到位。利用智慧醫保系統確保國家15項醫保信息業務編碼在定點醫療機構的全面落地，實現醫保疾病診斷和手術操作、藥品、醫用耗材、醫療服務項目等編碼的落地應用，按照《醫療保障基金結算清單填寫規范》上傳統一的醫保結算清單。
2.信息傳輸到位。各統籌地區要指導、督促轄域內醫療機構對標國家標準，做細醫保結算清單貫標落地工作，落實付費所需數據的傳輸需要，確保信息實時傳輸、分組結果和有關管理指標及時反饋并能實時監管。
3.病案質控到位。各設區市醫保部門可以支持和配合定點醫療機構，開發病案智能校驗工具，開展病案質量專項督查，提高醫療機構病案首頁以及醫保結算清單報送的完整度、合格率、準確性。
4.醫院內部運營管理機制轉變到位。各統籌地區要充分發揮DRG、APG支付方式改革付費機制、管理機制、績效考核評價機制等引導作用，推動醫療機構內部運營管理機制的根本轉變，在促進醫院精細化管理、高質量發展的同時，提高醫保基金使用績效。
三、工作要求
醫保支付方式改革是醫保領域基礎性改革，對促進醫療服務市場健康發展具有重要牽引作用，是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵環節，是醫保助力我省建設高質量發展建設共同富裕示范區的題中應有之義。全省各級醫保部門要進一步提高思想認識，加強組織領導，完善工作機制，全面推進支付方式改革工作。
（一）統一思想認識，加強組織領導。全省各級醫保部門要進一步提高認識，充分把握全面推進醫保支付方式改革的必要性、緊迫性和責任感，充分認識支付改革數字化和實現改革閉環工作的重大意義，確保思想到位、措施到位、行動到位。各級醫保部門要形成“主要領導親自抓、分管領導靠前抓、業務部門協同抓”的良好工作格局，強化系統思維，加強改革協同、規劃布局和科學調度，要切實履行主體責任，按三年行動計劃要求，落實全面深化支付方式改革具體行動計劃。
（二）創新工作方法，完善工作機制。各設區市醫保局要制定實施細則，明確目標任務、進度安排、質量要求，推進門診支付改革標準化建設。經辦機構要制定經辦管理規程和完善定點醫療機構協議，認真組織改革任務落地實施，其中省級經辦機構要切實落實責任，做好省本級改革任務實施，同時加強地市級經辦機構業務指導。相關業務部門和單位要做好改革協同，確保全省按時高質量完成改革任務。
（三）加強宣傳引導，營造良好環境。要積極爭取地方黨委、政府支持，加強部門溝通協調，采取多種形式做好政策宣傳解讀和輿論引導工作，形成廣泛的社會共識，創造良好、寬松的改革環境。要加強效果評估，講好改革故事，用事實講道理，用數據講效果，及時宣傳支付方式改革的進展和成效，爭取社會各方的理解和支持。
