新規實施！事關藥店門診統籌支付標準及額度
加入日期:2023/3/9 9:52:32 查看人數: 2645 作者:admin
藥店門診統籌在地方加速推進，又有一地發文，明確其報銷比例和支付額度……
西安、咸陽確定門診統籌支付標準
近日，西安醫保局發布通知，3月1日起，西安市參保職工在門診統籌定點零售藥店也可以報銷普通門診費用了。西安為陜西省第一個支持定點零售藥店開通門診統籌服務的城市。
根據此前通知，職工醫保門診統籌待遇設置有起付線，西安市的起付線為200元。簡單說就是，參保職工在醫療機構自費部分達到200元后就可以報銷普通門診費用了。
西安市規定在職職工門診統籌支付比例一級醫療機構（含鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心）70%、二級醫療機構60%、三級醫療機構50%，退休人員支付比例按醫療機構級別相應提高5%。
定點零售藥店開通職工醫保門診統籌結算后，在門診統籌定點零售藥店的報銷比例和一級醫療機構一樣，在職職工支付比例70%，退休人員支付比例75%。
需要提醒的是，參保人須憑定點醫藥機構處方在門診統籌定點零售藥店購買醫保目錄內藥品，發生的費用才可由統籌基金按規定支付。職工門診統籌一個自然年度最高限額為在職職工2000元，退休人員2500元，定點零售藥店與定點醫療機構門診統籌年度支付限額合并計算。
除了西安以外，咸陽醫保局3月4日也在官網發布重要通知，為擴大醫藥服務供給，釋放醫保改革紅利，切實推進職工醫療保險門診，共濟保障機制改革落地實施。即日（3月4日）起，咸陽市1068家定點零售藥店，全部納入為參保職工提供門診統籌服務。
咸陽市職工基本醫療保險參保人員職工憑三級、二級、一級定點醫療機構及社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院門診處方（紙質處方、電子處方）在定點零售藥店購買醫保目錄內藥品發生的費用，可由統籌基金按規定支付。
關于支付額度，通知也明確規定，政策范圍內醫療費用年度達到年度起付線260元（可以累計）后，職工在定點藥店購藥，醫保基金支付比例在職職工70%、退休75%，一個自然年度醫保基金最高支付限額在職職工1500元、退休職工1700元，定點零售藥店與定點醫療機構職工門診統籌年度支付限額合并計算。
地方報銷額度各有不同
梳理近期各地對“藥店納入門診統籌”政策發布的相關解釋公告可知，各地的統籌基金起付標準、支付限額等各有不同。
廣東廣州
2023年退休人員普通門診最高支付限額為10100元/年，較改革前提高6500元；在職職工最高支付限額為7200元/年，較改革前提高3600元。
另外，報銷比例也有提高。普通門診不設起付標準，報銷比例提高了5到25個百分點。基層醫療機構（基層中醫），在職職工報銷比例80%，退休人員報銷比例85%；非基層中醫醫療機構，專科和其他醫療機構，在職職工報銷比例65%，退休人員報銷比例70%。
內蒙古呼和浩特
在呼和浩特市，開通門診統籌保障后，退休人員待遇支付由原來的4000元提高到6000元，高于在職職工。
一年內參保職工在定點醫藥機構發生的符合政策的醫療費用超過起付標準的，由統籌基金按比例支付，在職人員在定點零售藥店按60%支付，退休人員按70%支付，年度支付限額為2000元。
新疆烏魯木齊
3月1日，烏魯木齊將符合條件的92家定點零售藥店納入門診統籌結算范圍。在職參保職工可享受75%報銷，醫療滿年限退休職工可享受80%報銷，首次起付標準為20元，第二次及以后起付標準為10元，單次最高支付限額分別為200元，年度支付限額3000元。
江蘇蘇州
醫保門診統籌待遇的起付標準：在職職工為600元，退休職工為400元。
門診統籌年度最高支付限額為13000元，其中在起付標準以上至3000元以內的門診統籌支付額度，可以在C級門診類定點醫療機構和定點零售藥店使用。
四川宜賓
醫保門診統籌待遇的起付標準：在職職工為200元，退休職工為150元。
門診統籌支付年度限額：在職職工為1200元，退休職工為1600元。
湖北武漢
普通門診統籌起付標準按年度設定，在一個自然年度內累計計算。在職人員起付標準為700元，退休人員起付標準為500元。年度支付限額為：在職人員3500元，退休人員4000元。
山西省
在職職工每年統籌基金報銷1800元、退休人員報銷2000元，政策范圍內報銷比例達到50%以上。
在一個自然年度內，在職職工門診統籌年度最高支付限額為1800元。門診統籌起付標準按次設定，參保職工在三類、二類、一類收費價格醫療機構就診，門診統籌起付標準分別為30元/次、50元/次、80元/次，符合規定的醫療費用由統籌基金按規定比例支付。
江西省
參保人員憑定點醫藥機構處方在門診統籌定點零售藥店購買醫保目錄內藥品發生的費用支付比例為在職人員60%、退休人員65%。個人負擔部分按照統籌地區職工醫保個人賬戶使用范圍的規定支付。定點零售藥店提供的配送服務費用不納入醫保支付范圍。
一個自然年度內，在職職工門診統籌基金最高支付額度為1800元。享受職工醫保退休待遇的人員門診統籌基金最高支付額度為2000元。門診統籌基金支付額度不累積，年末自動清零。
哪些藥店可以吃到政策“紅利”？
整體來看，“門診統籌”政策對藥店是相對利好的，但是否能完全彌補個帳減少所失去的收入，還未可知。特別是個帳減少之后，顧客對個賬資金的使用會更謹慎，OTC的醫保消費將大幅減少。
那么，哪些藥店可以吃到政策的“紅利”呢？
從支付比例來看，藥店門診統籌的醫保待遇與基層等同，“定點零售藥店門診統籌的起付標準、支付比例和最高支付限額與本統籌地區定點基層醫療機構相同的醫保待遇政策”。這意味著藥店的起付線是最低的，醫保報銷比例是最高的，最高可以達到90%。
但是，藥店納入門診統籌后，會對醫保資金的分配產生了一定壓力。改革前，每家藥店的醫保額度主要是個帳使用的總額度，與統籌基金的關系不大。由于統籌區的門診統籌藥店較少，所以這些藥店的醫保額度可由醫療機構劃撥，以院邊店為主，有些直接就是醫院自己開設的藥店。改革后，統籌基金的額度不僅要分配給其他醫療機構的，還要兼顧每個統籌區的門診統籌藥店（涵蓋范圍更廣）。由此，或許就能大致分出院邊店和其他零售藥店兩大類別了。
另外，現在藥店對于加入門診統籌的一大顧慮就是“處方從哪里來？如何能在藥店實現流轉？”，還有藥店人也疑惑，“互聯網醫院開具的處方能獲得門診統籌報銷嗎？”
對此，國家醫保局2月15日發布的《通知》明確，“處方必須來自定點醫藥機構”，也就是說，非醫保定點醫療機構開具的處方無法獲得門診統籌報銷。
自從互聯網醫院出現以來，藥店一直想通過互聯網醫療來獲得處方以合規銷售處方藥。原先這部分費用可以通過個帳獲得報銷，但隨著個帳的縮減，個人用戶更傾向于使用門診統籌資金來獲得報銷，但這里的處方必須來自定點醫療機構，而不是其他互聯網平臺，這意味著只有醫院的互聯網醫院才能合規。但醫院的互聯網醫院或許更愿意將病人留在院內消化，其他藥店能由此獲取的收入將明顯縮減。
所以，處方流轉還有賴于建成全國統一的醫保信息平臺，讓定點醫療機構的電子處方順暢流轉到定點零售藥店”。但事實上，這樣的流轉體系其實更利好院邊店，因為與醫療機構能建立長期合作關系的主要集中在院邊店，院外的其他藥店很難能夠承接到外流的處方。
順著這個思路推導，或許未來整個藥品零售市場將分為與醫院有更多合作聯接的院邊店和其他零售藥店。院邊店主要承接部分高值耗材和藥品，雖然營收較高，但由于缺乏議價優勢，毛利會偏低，利潤較少。
由于醫保個帳的減少和對騙保的打壓，其他零售藥店將越來越減少對醫保的依賴，日趨向大健康方向發展，主要銷售高毛利的大健康產品和OTC藥品，以自費用戶為主，雖然單店營收不高，但也能保持一定的凈利潤。
不過，后續門診統籌政策的實施效果具體如何，還要看更多一線藥店人的反饋。
