國務院發布《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》之后，各地隨之推出優化“互聯網+”審批流程的舉措，意在打通“互聯網+”審批環節的障礙。但由于“互聯網+”涉及行業相當廣泛，在條塊分割管理體制的背景下，政出多門，造成政策不銜接、碎片化，有些政策早已過時等問題，以至于“互聯網+”實際運作中有熱度、沒力度，落地運營步履維艱。
其中，如何發揮互聯網在遠程醫療領域的優勢，緩解優質醫療資源緊缺、老百姓看病難的問題，是一個亟待厘清和解決、關乎民生的系統性問題。但這涉及大型醫療設備配置許可、遠程醫療準入、醫保統籌、價格制定、HIS系統接入、評估監管等諸多政策，牽一發動全身，以腫瘤精準放療云平臺建設為例，其面臨的困難與問題，可以說是“互聯網+遠程醫療”推進過程中帶有普遍性的問題。
“互聯網+遠程醫療”的現實障礙
我國腫瘤確診率逐年提升，已成為我國人口的第一死因。據國家癌癥中心副主任赫捷院士、全國腫瘤登記中心主任陳萬青等共同完成的、近日在國際知名學術期刊《臨床醫師癌癥雜志》(CA)上刊發的《2015年中國癌癥統計》顯示，2011年，我國新發腫瘤病例337萬，比上年增加28萬例;平均每天新發病例約9233人，每分鐘有6人被診斷為癌癥。估算我國2015年有429.2萬例新發腫瘤病例和281.4萬例死亡病例。腫瘤三大治療手段，手術、化療與放療的國際適應癥比例均為70%，而我國放療開展不足30%，惡性腫瘤死亡率148.81/10萬。
我國城市腫瘤發病率高于農村，而農村死亡率高，西部腫瘤死亡率高于中東部，這些都與農村和西部地區醫療資源不足、診治水平不高有關。為緩解優質醫療資源嚴重緊缺現狀，提高惡性腫瘤生存率，提升基層醫院診治水平，減輕醫保和個人經濟負擔，利用互聯網對優質醫療資源進行整合，實施遠程診治，無疑是解決問題的重要途徑。我國自主研發的“互聯網+遠程醫療”思維模式下的精準云放療平臺建設應運而生。
該平臺旨在通過互聯網、大數據、云計算等先進技術手段，整合國際國內優質醫療資源，研發精準云質控、精準云計劃等一系列網絡信息系統，為基層醫院和患者提供精準放療方案，并通過對放療實施全程指導、實施、評估和監控，使腫瘤診斷治療不出縣，提高生存率，是目前國內唯一的放療質控管理系統。同時，通過該平臺，也可對物理師進行全方位的指導和培訓，提高基層醫院和醫護人員的放療水平。但在建設中卻遇到各種障礙。
缺乏放療規范化診治指南和質控國家標準，診療效果難以評估，成為“互聯網+”發揮優質資源規范化整合及標準化輸出作用難以繞開的基礎性障礙。
“互聯網+”平臺最大的優勢是具有強大的資源整合作用，如何使這一特性發揮得更好，緩解優質資源緊缺現狀，首先遇到的就是標準問題。我國尚沒有統一的精準放療國家標準，各地規范化診治和質控標準差距較大，精準云放療平臺跨地區執行很困難。在難以對各地診療效果進行保障和評估的同時，其本身的權威性和診治質量將可能受到質疑。美國等發達國家都有腫瘤精準放療國家標準，美國醫學物理學會(AAPM)、美國放射治療技師學會(ASRT)等就是代表國家負責制定這類質控標準的組織。我國國家癌癥中心下屬國家腫瘤規范化診治質控中心準備制定相應標準，由于人員、經費、審批等多頭管理，各相關機構職責劃分不清等因素限制，困難重重。即使是出臺了相關標準，鑒于目前國家質控中心行政主體和權力不明確，各省市自治區質控中心建設不完善等問題，執行仍是個難題。
大型醫療設備配置許可證制度，限制了腫瘤放療相關設備的合理配置，基層醫院設備嚴重不足和老舊程度較高。
2011——2012年，我國接受放療治療的腫瘤患者約為56.9萬人，不到需要接受放療人數的30%，放療設備不足是造成這種情況的原因之一。我國大型醫療設備長期實行配置許可證制度，其中甲類如質子治療系統、PET-CT等，乙類直線加速器等均與腫瘤放療直接相關。我國目前醫用直線加速器保有量約為1900臺，能夠開展精確放療的僅500臺左右，且集中在經濟比較發達的城市和地區。由于配額稀缺，造成無效需求被激發，真正的需求被壓制。隨著我國大型醫療設備配置許可證制度改革，醫用直線加速器在2020年前有望達到4000臺，但現有設備不斷老化淘汰，仍然有較大缺口，特別是老少邊窮地區的擁有量和合理配置仍存在問題。通過精準云放療平臺進行資源整合，提高已有設備利用率，是重要出路。
我國現行遠程醫療政策、法律責任和放療定價體系不健全，公辦醫療機構參與動力不足，社會資本進入難，持續發展難。
依托信息化技術開展遠程醫療服務，是提高基層醫療服務水平，解決基層和邊遠地區人民群眾看病就醫難問題的有效途徑之一。2010—2014年，中央財政投入8428萬元，支持22個中西部省份和新疆生產建設兵團建立了基層遠程醫療系統。針對1999年原衛生部發布的《關于加強遠程醫療會診管理的通知》中存在的問題，2014年8月國家衛計委又發布了《關于推進醫療機構遠程醫療服務的意見》進行補充完善，但仍然規定只能在醫療機構之間開展遠程會診。由于大型優質醫院少、專家時間成本高、遠程診療法律和責任認定不健全、責權利不明確等原因，導致公辦醫療機構參與動力不足。同時，遠程放療收費定價不符合市場規律，按照現行的專家會診模式進行，社會資本難以進入等問題，不利于建立多樣化的遠程醫療商業模式。這些問題導致我國遠程醫療的開展初期熱情較高，持續性不強，發展較慢。
我國各地醫保與合作醫療標準不統一，報銷項目與比例的審批和執行嚴重滯后于新技術的發展，制約了新技術的推廣與應用。
由于各地經濟發展水平不同，各地醫保標準不同，定價范圍和標準也不同，對腫瘤放療診治項目的報銷范圍和定價，各地差異較大，部分地區僅有適形放療定價標準，三維適形與調強治療等新技術的定價和報銷制度缺失，經濟欠發達地區和城鄉低收入家庭患者沒有能力得到較好診治，難以享受基于“互聯網+”的遠程醫療優質資源提供的好處。同時，客觀上起到了鼓勵基層醫療機構發展較低水平治療手段的作用。另一方面，各地醫保報銷項目和費用比例隨著當地經濟發展水平不斷擴大和提高，但審批過程緩慢，嚴重滯后于新技術的發展和使用，形成新技術推廣和應用難，是“互聯網+遠程醫療”發展的制約因素之一。
缺乏遠程醫療信息共享政策和規則，一些地方醫院重局部利益輕整體利益，重醫院利益輕患者利益，醫院管理信息系統接入和信息共享困難。
醫院管理信息系統(Hospital Management Information System，簡稱HIS)，是利用計算機和通訊設備進行聯機操作，為醫院提供病人診療信息和管理信息并滿足授權用戶需求的數據共享和交換平臺。我國自上世紀90年代初開始，一些大醫院相繼在100M快速以太網上建立了較為完整的醫院信息系統，目前絕大多數大中型醫院都建立了HIS系統。最近幾年，大型醫院建立起醫學影像信息系統(Picture Archiving and Communication Systems，簡稱PACS)。HIS、PACS等是遠程醫療必須依托的信息交換和共享平臺。一些地方醫院基于防止本地患者資源外流等方面的考慮，通常以信息安全為由，拒絕打開HIS接口;一些處于優勢地位的醫院又缺乏利用該系統為患者服務的主動性和緊迫感。我國目前尚沒有以遠程醫療為前提的HIS接入和信息共享制度與政策保證，業內也沒有能夠達成共識和共同遵守的實施規則，各地各醫院花費大量資金建立的HIS系統不能很好地發揮應有的信息交換和共享作用，制約了遠程醫療的發展。
遠程精準放療人才極為匱乏，技術評價、考核和等級認定體系尚未建立健全，放療效果評估、監督體系缺位。
目前，我國約有70%的確診患者接受放療，平均每人花費至少5萬元，仍有1/5的患者死于癌癥，這與放療物理師人數匱乏、技術能力良莠不齊有直接關系。按國際標準,提供放療服務必須配備的人員包括醫生、物理師和劑量師，我國物理師則兼任劑量師工作。2011年，我國有大約1161個腫瘤治療中心，接受放療治療的患者大約56萬，卻只有1887名物理師。2014年，國內放療單位增至1579家，每年增長約12%，物理師約2400人，增長約10%，物理師匱乏形勢更加嚴峻。放療技術對物理師的要求越來越高，基層醫院放療醫護人員、物理師專業培訓需求強烈，但規范化的培訓周期至少半年到1年，大型醫院的培訓提供能力非常有限，加上缺乏相應的激勵機制，培訓方積極性不高，很難滿足培訓需求。通過精準云放療平臺培訓和培養人才，顯然是“互聯網+遠程醫療”的優勢之一。
如何推動“互聯網+遠程醫療”
針對現實困局，需要對推動“互聯網+遠程醫療”的相關政策和制度進行整合。
制定國家標準，建立“互聯網+遠程醫療”分級質控體系。一是利用專業資源，依據國外先進的放療標準，參照RTOG\TG142\TG100等成熟標準，由國家主管部門牽頭，相關部門參與，委托專業學會研究制定詳細的行業標準;二是選取試點單位，試行修訂后確定為國家標準，予以發布實行;三是根據醫療機構的技術能力和設備配置狀況，建立與“互聯網+遠程醫療”相應的評級與質控體系，確定不同級別的醫療機構開展“互聯網+遠程醫療”的范圍和項目級別，按級別提供診治服務。
進一步簡政放權，將大型醫療設備配置許可審批制改為準入制。同時，嚴格“互聯網+遠程醫療”初期準入標準，進行規范化試點。一是參照鼓勵社會資本辦醫院的相關政策，允許各級醫療機構根據自身條件和需求，采購配置放療設備。對基礎條件較好的醫療機構，可實行先購置后準入;二是嚴格腫瘤遠程診治的監管和準入體系，由國家委托專業機構進行評估，對達到相應技術和設備標準，有條件進入“互聯網+遠程醫療”系統的，核發相應的醫療服務范圍許可;三是由國家衛計委等相關部門牽頭，選擇具備條件的醫療機構和互聯網企業進行試點，可以“腫瘤精準放療云平臺”建設為試點項目，取得經驗，逐步推廣。
配套出臺“互聯網+遠程醫療”項目的定價范圍和標準，縮短醫保目錄更新時間，發揮市場定價機制作用。一是國家有關部門應加快制定和整合“互聯網+遠程醫療”政策體系的節奏，盡快制定出臺推動政策，修訂障礙性政策;二是縮短醫保目錄更新時限，在總體費用控制的前提下，結合相關的醫保政策，按優化、便捷的方式調整醫療定價體系;三是把該放給市場的放給市場，可以按市場需求調整定價的，尊重市場規律，由市場機制定價。
打破醫療數據封鎖、割據局面，加快建立醫療數據共享平臺，實現縣級以上醫院醫療數據聯通共享。一是出臺互聯網企業與各級醫療機構合作共享醫療數據的鼓勵政策，拆除實現遠程醫療的地域、層級間數據封鎖的政策“藩籬”;二是出臺醫護人員主動運用互聯網開展診療的鼓勵政策，將“互聯網+遠程醫療”模式滲透到診療一線;三是通過專業的醫聯體等組織，建立專業性的分科醫療數據共享平臺，首先實現專科診療數據共享，降低診治成本，提高治愈率;四是逐步實現醫療服務消費者端的數據標準化和共享，通過滿意度調查、患者跟蹤回訪等，為醫療機構的診療效果和醫護人員水平評估提供依據，實現有效監督。
加強“互聯網+遠程醫療”操作規范培訓，嚴格醫護人員上崗體系，推動專業行會成為技術規范化培訓及考核評價的重要主體。有計劃、有組織地加強醫護人員培訓與考核評價需要從4個方面入手：一是從戰略高度認識這一問題，列入國家人才培養的相關規劃，制定中長期發展目標。同時，委托相關機構與互聯網公司合作，根據規劃組織規范化的專業培訓;二是作為醫療機構考核評價指標之一，定期對醫護人員“互聯網+遠程醫療”的操作能力和水平進行考核和評價;三是在專業技術職稱評定指標體系中增加相關指標，提高醫護人員學習“互聯網+遠程醫療”的積極性和主動性;四是充分發揮行會作用，鼓勵相關行會成為“互聯網+遠程醫療”培訓及考核評價的重要主體，既有利于推動行會自身發展，又有利于規范化標準的普及、落實和評價監督。
