導語
2009年啟動的新醫改已行路7年。最近，一份由世界衛生組織、世界銀行和代表中國政府的三個部委——財政部、國家衛計委、人社部——（以下稱“三方五家“）共同完成的“最高級別”聯合研究報告，歷時兩年為中國醫改下了這樣一張“診斷”——中國醫藥衛生體制存在什么問題？過于側重醫院而不是基礎醫療衛生服務（耐心看完、十分深刻和尖銳）。
“看病上大醫院”已經成為中國人就醫的習慣，但燃眉之急是，隨著老齡化來臨，慢性病成為難以承受之重和最大的醫療負擔，醫療費用快速上升的趨勢短期內難以扭轉；然而，經濟下行，財政收入增速放緩，個人、家庭、社會、政府背負的健康壓力空前。
“以醫院為中心”的醫療服務體系真的高效率且可負擔的嗎？
面對這樣的現實，“三方五家”的研究報告提出一個可能會影響未來至少5-10年中國醫改重心的政策建議：中國需要進一步深化醫療衛生體制改革，避免走向高成本、低價值的醫療衛生服務體系的風險。
改革的方向就是，重塑中國醫療衛生服務體系，建立強有力的基礎衛生服務體系；進行公立醫院改革，讓大型二、三級醫院扮演新的角色，主要負責治療疑難復雜病例，并牽頭開展衛生人才隊伍建設。
這并不意味著中國將減少醫療衛生方面的投入，而是如何讓投入的資金發揮更大的價值，“四兩撥千斤”。
錯配：中國目前每千人床位數，已經超過加拿大、英國和美國
在北上廣等一線城市，三甲大醫院“一號難求”的同時，基層社區衛生服務中心卻門可羅雀。中國的醫療衛生體系就像一個倒金字塔，優質醫療資源和高水平人才都集中在最高一級的大醫院里，基層缺錢、缺人、缺設備，因此老百姓看病全都一股腦兒涌向了大醫院。
有統計顯示，2002至2013年的10年間，基層衛生機構數量小幅下降了6%；而二級醫院數量上升29%，三級醫院數量上升了82%，上升幅度在2011年后尤為明顯。
“三方五家”聯合研究報告中的一張信息圖頗為驚人。2011年之后，三甲醫院數量的增長速度遠遠超過了一級和二級醫院。
在全國范圍內，基層醫療機構正逐漸被邊緣化。2010-2014年5年里，醫院診療人次數占醫療衛生機構總診療人次數比重從34.9%上升到39.1%，而基層醫療衛生機構比重由61.9%降至57.4%。
今年7月，國家衛計委發布衛生計生統計公報顯也示，2015年居民就醫流向依舊沒有明顯改善，基層門診量比上年繼續減少1%。
地基不穩，“以醫院為中心”的頭重腳輕醫療服務體系，在老齡化大潮面前，顯得搖搖欲墜。三方五家聯合研究的判斷是“中國目前到達了一個轉折點,開始面臨很多高收入國家曾經歷過的挑戰和壓力”。
但中國人的健康卻已經等不及了。世界衛生組織2014年的研究發現，僅僅在25年前，傷寒、傳染病、新生兒、營養和孕產婦疾病還占中國疾病負擔的41%，與目前普通發展中國家水平相當。
而現在，中國人的疾病譜發生很大變化。慢性?。ㄟ@里可以列舉幾種最主要的慢性?。┱嫉街袊?7%的健康生命年損失和85%的死亡誘因，與多數經合組織（經濟合作與發展組織，OECD）國家的情況相近。其中，僅心血管疾病和癌癥就占到死亡的2/3。
據世界銀行2011年的估計，未來二十年，40歲以上中國人中，慢性病病例數量也會翻一番，甚至會增至現在的三倍。糖尿病將是患病率最高的疾病，而肺癌病例數可能會是現在的五倍。
中國人的預期壽命在增加，但這些統計和預測預示著一個現實，更加富裕的中國人也在面臨更多的慢性病威脅。
他們的健康問題可以靠“大醫院”得到解決嗎？如果不對中國的醫療服務體系進行調整，中國要建多少個大醫院才能滿足國人的醫療需求？過去33年的數據統計的結果證明，這條路走不通，也走不起。
1980-2000年間，中國的醫院床位數幾乎翻了一番，從119萬張增至217萬張，然后在后來的13年里又翻了一番，在2013年達到458萬張。然而，中國患者中的住院率從2003年的4.7%迅速升至2013年的14.1%，年均增長11.5%，2013年二、三級醫院的住院量是2003年的3倍。
“應驗了‘床位建一張占一張’這句話”，三方五家研究報告這樣寫道。國內一位醫生曾在一次論壇上大聲疾呼，“為什么建了這么多大醫院，但我們慢性病的發病率卻反而升高了？”
與此相反的是，另一種潮流正在一些世界較為發達的國家發生——在過去10 多年里，除韓國外, 多數經合組織國家大幅減少了醫院床位數，有的國家降幅高達30%，中國目前的每千人床位數甚至高過加拿大、英國和美國。除了韓國之外，OECD組織當中的主要國家，都見減少醫院床位數量。
方向：改革像是“打了左燈向右轉”，醫保有時“起了負面作用”
事實上，被稱為“四梁八柱”（四大體系，八大機制）的中國新醫改，早在2009年啟動之初就在“完善醫療服務體系”這一項中明確提出：采取增強服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施，“引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診”。
值得注意的一個信號是，2015年之后，決策層對于“分級診療”的這一任務的重視程度提升。
2015年，國務院辦公廳頒布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，在中國人民大學社會保障研究所所長、中國醫療保健國際交流促進會健康保障分會會長李珍看來，這是將“分級診療”這項制度拿出來重點推進。
2014年之前，“分級診療”都是作為公立醫院改革的一部分被提及，而2015年之后，開始單列為一項年度重點任務。
不過，2015年的任務清單中，分級診療的工作任務排在全面深化公立醫院改革、健全全民醫保體系、大力發展社會辦醫和健全藥品供應保障機制之后。而在國辦今年4月下發的《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》中，分級診療的醫改任務被放在第2位，僅排在公立醫院改革之后。
這說明，中國醫療服務體系不得不改的“頭重腳輕”局面，已經引起了決策層的注意和重視。
急需改變的現狀并不是我們一開始的方向錯了所導致的，而是沒有找到正確的道路抵達?！?009年以來，我們有一系列文件強調‘強基層’，強調分級診療制度的建立，但是基層越來越弱”，李珍說。
李珍的看法是，改革往往遵循著先易后難的原則，新醫改之初的的很多做法，比如基本藥物、收支兩條線等制度看上去都很對，但制度實行之后，卻讓中國的醫療服務體系“打左燈向右轉”，離“分級診療”的目標越來越遠。
計劃經濟時代中國的醫療服務資源曾經是呈金字塔配置的，是什么原因將其“倒了過來”?
醫療服務是一種剛性需求，價格彈性很小，這意味著“人們總是愿意要最好的醫療服務”，居民收入增加，大家就會趨上。醫療服務體系市場化的情況下，資源總是向強勢要素聚集。
醫療機構的管理體制也決定了“資源集聚”在另一個層面同時發生。李珍認為，公立醫院分為三級九等，相應的人事、技術職稱制度，相配套的財政補償制度，都使得三甲醫院有巨大的動力，把自己做大做強。
公立三甲醫院做大做強之后，虹吸效應就出現。傳統農村合作醫療制度的消失，城市職工勞保制度將“一老一小“保險制度中拋出，這部分人在自費與基層服務能力薄弱的情況下，看病趨上是自然的。
兩個令人詫異的數據常被提起——廈門的三甲醫院一度完成了醫療機構中90%的業務；而青島四級醫保支付的120多家醫院，其中8家三甲醫院一度拿走了3/4的醫保費用，另外110多家只分享1/4的醫保資源。
李珍解釋，病人去看病，醫保幫我付錢，“錢跟著患者走”，你看了病，所以我把錢給你，“看上去很有道理，但對于分級診療制度建立，沒有任何作用，甚至是反作用?！?
李珍認為，醫保同醫療之間形成惡性循環，“三甲醫院份額越來越大，切給三甲醫院的錢越來越多，醫生跟錢走，三甲醫院就會越來越強”?！叭t雖然聯動，卻沒有向一個方向”，某省衛計委體改處一名人士總結醫改之難。
醫療資源開始倒金字塔配置情況加劇，看病貴、看病難，醫療技術和人力資源浪費，大醫院專家看常見多發病，基層醫院少人光顧，重治療，輕預防，低效卻無助于健康促進。
“沒有抓住主要矛盾，沒有讓次要矛盾去服從主要矛盾”，李珍說，接下來的改革應該確立分級診療作為一項基本制度，其他所有的改革要服從這個基本制度，“如果某項改革對于分級診療制度有害，得先放一放”。
矛盾：“拉力大于推力”，三甲醫院是改革關鍵突破口
李珍在第五屆基層衛生大會上講了一個故事，讓在場的基層社區和鄉村醫生訝異不已。她一個在美國生活的朋友，一次孩子突然拉肚子拉到脫水，朋友趕緊把孩子送到醫院急診室，掛了一瓶鹽水。過幾天，賬單來了，一共8000美元，扣除醫保，還要自付2000美元。過了一段時間，孩子又生病了，朋友就送去了附近的診所，結果一分錢沒花，商業保險全報銷了。
“參?；颊吆歪t保是一對矛盾，而醫保是矛盾的主要方面”，李珍說，醫保可以引導你可以做什么，不可以做什么?；颊吆歪t生也是一對矛盾，醫生是矛盾的主要方面，醫生掌握著信息，而多數患者不掌握。
在醫療、醫藥和醫保之間，矛盾的主要方面是醫療和醫藥，相對而言，醫保也不具有信息的優勢；而醫療和醫藥之間，矛盾的主要方面是醫療服務，因為藥基本上都是醫生開出來的?！八械拿芏贾赶蛄酸t療服務”，李珍分析。
于是，中國的醫改重心在最近一段時間重新找到了“靶點”，進入“分級診療”——理順醫療服務體系的深水區。國務院醫改辦副主任梁萬年也因此說出那句，“分級診療真正構建成功之時，就是我們改革的成功之日”。
“分級診療已成為醫改的全局性工作，放在了更加突出的位置”，中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰分析。
8月19日，國家衛計委下發《關于推進分級診療試點工作的通知》，確定了4個直轄市，以及266個地級市開展分級診療試點。國務院總理李克強今年的《政府工作報告》中也明確要求，要在70%左右的城市開展分級診療試點工作。
其實，世界衛生組織早在1957年就提出“三級衛生醫療服務模式“，三級醫院主要承擔部分危重疾病和一半疑難復雜疾病的診療，二級醫院主要承擔一般疑難復雜疾病和多發病的治療；基層或者社區衛生服務中心承擔常見病和多發病的診療和慢性病得管理與康復。
世人常用“大病去醫院，小病去社區”來概括分級診療，但在醫務人員和專家學者看來，與其說是對醫療機構進行“分級”，倒不如說分工協作，“不是你比我厲害，你的技術比我強，而是各有側重，分工不同”。
基層醫療機構建立家庭醫生制度，成為公眾的健康守門人，做好公眾健康管理，大醫院重點突破疑難雜癥。
然而，中國的分級診療體系遲遲得不到建立，并不能僅僅推托于“基層弱”。
當所有的矛盾都指向醫療服務，醫療服務體系內部矛盾的主要方面，在基層還是在大醫院？李珍的判斷是，三級醫院是矛盾的主要方面，三級醫院的“拉力“要大于基層的“推力”。她認為，醫務人員不愿意在基層工作，并不是在基層工作不舒服，而是因為去三甲醫院可以過得更好。“我們找到了開刀的對象”，李珍說。
但是，誰才是分級診療這場艱難持久的手術主刀人？是三甲醫院自己嗎？
眼下，中國的醫保部門還尚未從“被動買單人”向“主動購買者”轉變，其關注的焦點是醫保基金安全，而非分級診療；三醫中的另兩醫——醫藥和醫療，在乎的是自己的市場份額和質量，也沒有動力?；颊哂滞敲つ康?。
通過分級診療，既實現經濟上的控費，又促進國民的健康，“這恰恰應該政府的目標，除政府之外，其他人都動力不足”，在李珍看來，政府才是操刀人。
“三方五家報告”建議成立“轉型學習協作聯盟”(TLC)——即一個由縣、區或市的衛生服務機構形成的伙伴關系，來實施、管理和保持一線的改革。
TLC 概念背后的指導思想是，協助和指導地方醫療機構(如村衛生室、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、縣區醫院)實施并推廣新的服務提供模式，消除“知道”與“執行”之間的鴻溝。省(和地方)領導小組可以挑選參加TLC 的醫聯體或網絡、醫院和基層衛生服務機構。世界上很多國家都對這種推動同一地區所有機構相互學習的方法進行了嘗試，包括瑞典、蘇格蘭、英格蘭、美國、智利、巴西、葡萄牙、德國和新加坡等。
破題：醫改試點省份如何“分級診療”？江蘇明年所有社區醫院進入“醫聯體”
今年5月，國家衛計委、國家中醫藥管理局集中一輪醫改督查。包括國家衛計委主任李斌在內的7位部級領導親自“掛帥”。
督察組在督查前出了一套“綜合醫改試點省必答題”，其中第一題就是——綜合醫改要由黨政“一把手”親自負責，由黨委、政府主要負責同志或一位主要負責同志擔任醫改領導小組組長，醫保、醫療、醫藥相關部門由一位分管領導同意負責并充分授權。
首批醫改試點省江蘇衛計委體改處趙淮躍想南都記者總結江蘇的經驗時，提到的第一點就是“領導重視”。江蘇醫改領導小組由省委書記、省長任醫改領導小組雙組長，常務副省長、分管副省長任副組長
強有力的財政投入是領導重視直接帶來的優勢。江蘇省衛計委主任王詠紅介紹，江蘇各級政府衛生支出從2010年的246.69億元增加到2015年的647億元，連續5年增幅超過20%。2017年則要達到1000億元。
趙淮躍表示，這些錢大部分投向基層?！耙袂靶┠曜ソ逃⒖萍寄菢?，相對集中資源、集中力量加大醫改投入”。
其中，大部分都投向了需要壯大的基層。2014年—2016年省級財政分別安排基層衛生補助資金64億元、80.28億元、91億元，分別占總數的93.31%、93.58%、94.68%。
江蘇省淮安市淮陰區今年本打算招錄50個村衛生室的村醫，結果有240人報名；鄉鎮衛生院的10個護士名額也有300多人搶。
“這種現象以前不敢相信”，淮陰區衛計委主任洪寶說，這一方面是基層的平臺壯大了，另一方面是基層醫護人員待遇提高了，醫改之前一個村醫只有1300元左右的收入，現在可以達到七八千元。
“加快推進分級診療”則是綜合醫改試點省必答題第二題。試點省根據要求，要提升基層服務能力，突破基層人才瓶頸問題；同時要組建多種形式的醫聯體，開展家庭醫生簽約服務。
據了解，在推進分級診療的部分，相關文件還特別提到，要“改革現行不適宜的醫保、價格、績效考核等相關政策”
上海阿伯老唐以前每個月去大醫院開的慢性病用藥現在在基層就可以直接用上。通過延伸處方和長處方，原先只能在基本藥物目錄中開藥的基層醫療衛生機構也可以給患者開更多藥物，方便了患者。
江蘇、青海等醫改試點省份還在力推醫療聯合體。2017年，所有的基層醫療衛生服務機構全部要和大醫院“綁定”，進入醫療聯合體，并進一步順暢上下轉診的綠色通道。
梁萬年此前也透露，今年要出臺一個關于醫聯體建設的規范性文件，鼓勵各地真正把醫聯體做實，做成利益共同體、責任共同體、發展共同體，“大醫院和基層醫院的關系不是松散的、不是搶占地盤的”。
在和家庭醫生簽約了4年后，老王再也不用把跑大醫院作為自己的日常功課了。在人口進入深度老齡化的上海，家庭醫生正受到越來越多的關注。2015年6月，上海啟動新一輪社區衛生服務綜合改革，明確將社區衛生服務置于整個醫療衛生服務體系的基礎與核心位置。
截至2015年底，1027.3萬上海常住居民和家庭醫生簽約，相當于44%的上海居民有了自己的“片醫”。在江蘇鎮江社區衛生服務中，3+X 團隊（社區全科醫生、社區護士、預防保健員+集團醫院醫生或志愿者）每周要花3 天的時間進行社區居民的家訪。
在江蘇鎮江世業鎮衛生院，在健康小屋坐著等待大醫院來的專家就診的陳阿姨說，家里有3畝水稻田、5畝旱稻田的她是一名普通農民，衛生院定期會有人提醒她去做檢查，控制好自己的血壓。
被農舍與田野包圍的鄉鎮衛生院里，設施齊全，有口腔科，也有住院部和康復中心。全科診室的墻上掛著小黑板，記錄著每個家庭醫生團隊的服務戶數，包括兒童、老人、男女、慢病等具體數字。
2年前，習近平正是在考察這個位于鎮江長江河道小島上的世業鎮衛生院時提出，要解決大醫院人滿為患的戰時狀態，并講出那句后被社會各界不斷引用的金句——“‘沒有全民健康，就沒有全面小康”。
