醫保報銷新政 給予超規格特殊待遇背后是？
加入日期:2020/4/22 10:02:36 查看人數: 947 作者:admin
國家和地方政策重視特藥使用，根本道理是信任特殊藥品價值，支持這些藥品在現有價格上推廣使用，或通過推廣使用探索未來的降價空間。西安此次對于通過談判進入醫保的品種或因談判失敗未納入醫保品種的落地政策，一定程度上具備風向標意義，鼓勵特藥使用以及處方外流的意圖已經非常明顯。
2020年4月14日，西安市未央區人民政府發布了西安市醫療保障局《關于進一步加強我市醫療保險特殊藥品管理工作的通知》，就特殊藥品（特藥）的規范使用管理以及具體報銷路徑進行了說明。
其中，共計有98種藥物被納入特藥管理，具體來說，包括麥格司他等72種國家談判藥品，以及利妥昔單抗等26種醫保目錄內常規藥品。《通知》規定，參保患者在特藥定點醫療機構住院期間使用特藥，按照申請備案流程審批后在定點醫療機構購藥的費用計入住院總費用，但不納入定點總額預算額度和定額結算標準、按病種付費結算標準、按床日付費結算標準核算范圍，不納入藥占比考核。
特藥是中國特有名詞，其實并沒有一個明確的概念，一般是指治療重特大疾病需要使用的一些費用較高、療效確切且無其他治療方案可替代的特殊治療藥品，有明確的適應癥和臨床診療規范。而此次西安市的文件則明確了醫療保險特藥的管理范圍，即：用于治療重大疾病、臨床必需、療效確切、價格昂貴、治療周期較長，用藥人群和用藥指征明確，適宜藥店或門診供應保障的藥品目錄內（含國家談判藥品）藥品。
2019年底，國家醫保局、國家衛健委聯合印發《關于做好2019年國家醫保談判藥品落地工作的通知》，要求各統籌地區醫保經辦機構保證新版目錄及時落地。同時，不得以醫保總額控制、醫療機構用藥目錄數量限制、藥占比等為由影響談判藥品配備、使用。
01 釋放風向標意義
此次西安進一步加強醫療保險特殊藥品管理，政策方向貼合《關于做好2019年國家醫保談判藥品落地工作的通知》。從國家到地方出臺專門政策，強調保證國家醫保談判藥品、特殊藥品在臨床的落地使用，可以一窺國家醫保談判藥品這一工作機制在集中采購的重要性。
有機會進入國家醫保談判藥品的品種：因缺少市場競爭、上市時間短等原因價格昂貴；因技術含量較高、療效確切，患者剛需較大；因無其他治療方案替代，談判失敗可能性較大。對于通過談判進入醫保的品種或因談判失敗未納入醫保的品種，西安的落地政策給出風向標。
對于談判進入醫保的特藥、常規進入醫保的特藥，給予超越醫保目錄內其他藥品、超越基藥的特殊待遇。醫保用藥報銷政策優先照顧好醫保談判藥、特藥，就抓住了醫藥市場供給側的觀望者的牛鼻子，就鞏固了談判工具管用高效的印象，為更多好藥、特藥進醫保有吸引力。
從醫保用藥報銷的統籌總盤子切出一塊，并給予適度傾斜，完全是出于臨床剛需。特藥往往針對特定疾病，直接對應的患者人群也可定義為某一角度的特殊人群。這些需要救治保障的患病群眾住院率較高，對醫保支出形成的壓力較突出，這個問題一直存在，需要正視解決。
通過穩定臨床特藥使用上的保障，兼顧特藥處方、購買上的靈活性，必然是一項惠民政策，也抓住了政策受益群眾看病難、看病貴的牛鼻子。反觀醫保基金對這一塊醫療服務價格、藥品費用等的綜合支出，預計報銷費用即便有增長也很有限，且增長部分能體現醫療合理性。
國家和地方政策重視特藥使用，根本道理是信任特殊藥品價值，支持這些藥品在現有價格上推廣使用，或通過推廣使用探索未來的降價空間。附加作用是將特藥費用從臨床治療方案的醫療定價、醫保控價中單拎出來，充分發揮特藥使用的有效性、可及性，間接降低住院率。
與藥占比、一致性評價、帶量采購、醫保藥品談判等新醫改政策工具相伴，我們在改革期間太熟悉重點監控品種和一些中藥注射劑受到的政策收緊干預，市場起效較為明顯。如今，基藥、特藥隨一系列政策被列為臨床鼓勵的重點保護品種，也倒逼這些藥品價值被客觀考驗。
02 明確具體報銷比例
此次《通知》對于特藥的報銷比例以及支付標準做了明確的限定。
《通知》明確：參加西安市城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險的人員使用特藥所發生的費用，須先由參保患者個人按5%的比例自付后，城鎮職工再按70%比例，城鄉居民再按60%比例進行報銷。保障參保患者使用特藥的待遇不降低。按特藥管理規定，在享受相應基本醫療保險待遇后的個人負擔部分，參保職工可再享受城鎮職工大額補充醫療保險待遇，個人負擔部分按20%予以補助；參保城鄉居民納入城鄉居民大病保險支付范圍，并按規定享受相應待遇。”
值得注意的是，此次《通知》規定特藥費用不設起付標準，不單設最高支付限額，統一計入統籌基金年度最高支付限額。
基本醫保接近于全民覆蓋，對治療過程中真實需要使用特藥的參保人員，都可按政策范圍和地方專門規定享受特藥報銷待遇。特藥雖貴，但在醫保基金的戰略性購買作用下，特藥品種只會越來越豐富、有藥物經濟學保障。這是醫保改革與藥品市場改革的高精尖結合。
在一些地方醫保政策疊床架屋、過度保障被整治時，西安對特藥使用專門強調基本醫保的支付政策，說明三重保障制度內的用藥待遇水平，順應改革、光明磊落。這項政策保障并提高了一部分參保人的醫保待遇，有理且有節，既用足國家政策鼓勵，也盡力取得市場資源支持。
因為待遇清單制度，在醫保的中央事權與地方事權之間要劃界限。以人民健康利益為中心，對就醫群眾好的、硬的治療用藥需求，待遇保障水平不僅不會下降還將穩步提高，將出現國家鼓勵、地方跟上的良性循環。這為繼續深化醫保改革在內的新醫改，提供堅實社會支持。
03 特藥“三定”管理機制如何理解
此外，西安還將建立特藥“三定”管理機制（特藥定點醫療機構、特藥定點零售藥店、特藥責任醫師）和“雙通道”供藥模式（醫療機構和零售藥店供藥）。結合異地就醫開展情況，在定點醫療機構中優先選擇已簽訂門診特殊病種服務協議的作為特藥定點醫療機構并納入協議管理，確保每個區縣至少有1家特藥定點醫療機構。確定特藥定點零售藥店并納入協議管理。“雙通道”供藥模式中，天津市曾宣布對國家談判藥品實行“定醫院、定醫師、定病種”專項管理。”
在《深化醫療保障制度改革的意見》中，“建立”“健全”“完善”等詞匯被多次提及。西安特藥使用的“三定”、“雙通道”以及青島曾頒布的“定醫院、定醫師、定病種”都屬于結合新醫改政策效果目標實現而做的建章立制工作。使特藥管理機制與舊環境舊常態不同。
主要區別在于：一是通過“三定”使責任清楚落實到具體醫療機構和醫師，使特藥管理有據可依、有章可循；二是通過“三定”和“雙通道”的共同作用，使特藥定點機構數量保持合理，既不因泛濫而少監督，也不因短缺而形成壟斷；三是通過處方外流獲得流動資金支持。
特藥定點零售藥店必然具備資金、技術、管理、資質等方面的優勢，才有資格參與特藥管理機制。一旦成為特藥定點零售藥店，也就必須切實承擔起具體責任，包括協助防范欺詐騙保的責任。現已納入管理的98種特藥，以及將來增加納入的品種，是處方外流的趨勢和機會。
對于醫保經辦機構來說，特藥報銷管理和特藥處方外流是一項業務考驗，需要增加患者備案和報銷的便利。下一步工作預測，一是在特藥管理機制運行中，不斷統計并發現應納入特藥管理機制的適用品種；二是可能有更多的品種被納入醫保報銷政策支持下的特藥管理機制。
