醫保重磅改革！門診手術室或將再次出現
加入日期:2020/8/28 9:45:39 查看人數: 1166 作者:admin
你們醫院還有門診手術室嗎？好像最近二十年來沒有了。為什么沒有了呢？因為隨著醫保覆蓋面的不斷擴大，而醫保政策不支持門診手術費用報銷，因此一直以來在各級醫療機構里普遍存在的門診手術室逐漸消失了。
然而，隨著醫保制度的改革，這一消失了多年的科室有可能在醫院里再次出現。
8月26日，國家醫保局正式向社會公布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》。意見擬規定普通門診費用醫保可以報銷，報銷比例從50%起步。把門診小病、常見病納入醫保統籌基金支付范圍。
有媒體認為：這是一項新增的醫保待遇。按照征求意見稿的規定，在門診開展的一些手術，也納入統籌基金的報銷范圍，參照住院報銷管理。
為什么要建立醫保門診共濟保障機制？
1998年，自職工醫保制度建立之日起，就實施統籌基金和個人賬戶相結合的制度模式。統籌基金主要用于支付起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內醫療費用。個人賬戶主要用于保障門診小病，以及支付享受統籌基金報銷待遇后個人負擔的醫療費用。
按照《社會保險法》和基本醫保有關規定，所有用人單位及其職工，都應按屬地原則參加所在統籌地區的職工醫保，費用由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率一般是職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶，劃入個人賬戶的一般為30%。
由于個人（家庭）賬戶額度很小保障不足、共濟能力差、易誘發濫用，往往出現“老年人、慢性病人等需要的不夠用，年輕人等不需要的用不完”，還有一些參保人往往認為“個人（家庭）賬戶的錢就是自己的”“不用就浪費”等，又容易引起濫用。
2003年新農合制度在建立時，為提高農村居民參保的積極性，擴大制度覆蓋面，建立了個人（家庭）賬戶，主要用于支付小額門診費用。
除以上問題外，個人賬戶還出現了結余資金“躺在賬上花不出去”問題。根據國家醫保局《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》，當年職工醫保的個人賬戶當期結存1116億元，累計結存8426億元，而這部分躺在賬戶上花不出去的基金實際上一直在貶值在縮水，變相造成了醫保基金的“浪費”。因此，對醫保門診制度進行改革非常必要。
將門診小病、常見病納入醫保統籌基金支付范圍有什么好處？
一方面解決了患者門診不能報銷的問題。一直以來，醫保基金分兩部分，門診治療費用只能由個人賬戶支付，而個人賬戶資金有限，有的人不夠用，有的人用不著。如今建立門診共濟機制，實行門診統籌，門診就診費用按住院報銷，有效解決了患者門診看病報銷問題。
另一方面也極大地節約了醫保基金。由于實施了門診統籌，原本可以在門診實施的小手術都不用再選擇住院治療，也不再擠占緊張的醫療資源，更不再增加醫保基金負擔。
為什么這么說呢？所謂門診手術就是不用住院，在門診手術室就可以做的小手術，幾十分鐘或幾個小時就可以搞定，簡單方便，還省錢。例如脂肪瘤（包括皮脂囊腫）切除、乳房切除術、腱膜囊腫切除、白內障手術（人工晶狀體植入）、翼狀胬肉切除（干細胞移植）、宮頸息肉、診斷性刮宮如常見損傷的清創縫合、體表良性腫瘤的切除、甲溝炎的拔釘、淺表植被、疣等的切除、包皮過長或包莖過長的手術、部分門診條件較好、門診痔手術、肌腱吻合手術等。門診手術室一直是醫院重要的科室之一。
當然，門診手術室的消失也不僅僅因為醫保不報銷，作為醫院，除了考慮醫療安全外，更多考慮的是經濟利益，是收入。因此，很多醫院撤銷自己的門診手術室，醫保不報銷也只是一個借口。
門診手術可以報銷了，門診手術室就可以紅火起來嗎？
未必。利益也許才是撬動的主杠桿。預計這一切也將必然伴隨著醫保支付制度改革的深化而興起。具體哪些醫保支付制度呢？比如，總額預付、按病種付費、DRG等，隨著醫保戰略購買等系列政策的落地，也許可以讓曾經消失的醫院門診手術室再一次紅火起來。
當然，與此同時，多年來一直受醫保支付影響而不能更快推進的日間手術，也一定會由于它更能節省醫保基金被重視起來。因為這是醫保改革的方向。
