醫保改革新探索！央媒吹風按需結算制
加入日期:2020/9/11 9:56:00 查看人數: 1405 作者:admin
最近，在醫療圈最受關注的一個話題就是醫保飛行檢查。為什么醫療圈最關注飛檢？因為幾乎所到之處，都無一例外地存在“嚴重”問題，動輒幾百萬數千萬。再加上之前地方出臺的嚴格控費措施，致使基層醫療機構幾乎不再敢看病。顯然這不是一種正常現象。那么問題出在哪里？以老徐之見，還是醫保支付制度惹的禍。
無獨有偶，9月4日，新華每日電訊刊發了一篇文章更是值得業界思考。文章的題目是《一起騙保案引發的醫保改革探索》，說的是重慶市南岸區的事。
南岸區的事是個什么事？
2018年，經南岸區紀委監委查實，2013年1月至2018年7月間，時任南岸區人力資源和社會保障局黨委委員、南岸區社會保險局局長文瑛利用職務便利，分14次收受學府醫院等四家醫院和張某個人送的現金共計127.9萬元。利用文瑛等人給予的方便，學府醫院通過違規招攬病人、提供虛假診療記錄、大肆篡改信息數據等手段累計騙取醫保基金1429萬元。最終，文瑛落馬并獲刑，除涉案醫院相關責任人外，133名黨員干部、公職人員被查處。
雖然案件得以查處，但其暴露出的醫保基金監管等深層次問題更值得反思、警醒！2019年，重慶市在深化拓展案件警示教育中啟動“以案改治理、以案改監管、以案改制度、以案改作風”試點工作，文瑛案成為“以案四改”和深度剖析醫保領域制度性問題的標靶。
文瑛案給予兩點警示：
①負責醫保基金監管的相關行業部門各管一塊、各自為政，信息共享互通不足，未能充分體現整體監督效能，使部分醫院得以通過系統性造假逃避條塊式監管。
②醫保總額預付存在明顯弊端。總額預付首先要確定一個年度總額，一個醫院一年能報多少醫保基金，由醫保局做預算時確定。這一方面造成有些醫院醫保基金不夠用，有些醫院卻用不完；另一方面也造成醫保部門權力過大，留下了權力尋租空間。
根據監察建議，南岸區開始了兩大變革，一是由區醫保局牽頭建設醫保智能審核系統，二是變總額分配制為按需結算制，通過醫保智能監控審核系統核定實際發生的費用予以結算，醫院服務好、療效好、技術高、收治的病人多，獲得的醫保基金自然多，既消除了腐敗空間，又對醫院起到了正向激勵作用。
實踐也證明，這場醫保改革正在取得顯著成效。短短一年間，原本緊張的南岸區醫保基金去年不但保證了病人充分就醫，而且年終結算時結余了1.6億元，為全國醫保改革積累了更多經驗。
為什么要從總額預付到按需結算？
盡管我國基本醫療保險已經推行了很多年，在醫保支付方式方面，各地也進行過很多不懈地探索。作為最高決策層，就醫保支付制度改革方面最重要最權威的文件莫過于兩個。
一個是2017年6月，國務院辦公廳印發的關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見（國辦發〔2017〕55號）。指導意見指出，我國醫保實行多元復合式醫保支付方式。針對不同醫療服務特點，推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；對基層醫療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。
指導意見要求，加強醫保基金預算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算。各統籌地區要結合醫保基金預算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協議約定給予補償，保證醫療機構正常運行。
健全醫保經辦機構與醫療機構之間的協商機制，促進醫療機構集體協商。總額控制指標應向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構等適當傾斜，制定過程按規定向醫療機構、相關部門和社會公開。指導意見提出，建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。
請大家注意，這里提出的是“總額控制”而不是“總額預付”，二者的區別是“總額控制”，控制的只是一個“數字”，而“總額預付”支付的是大把大把的“鈔票”。
另一個文件是2020年3月，中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見。已經指出，持續推進醫保支付方式改革。完善醫保基金總額預算辦法，健全醫療保障經辦機構與醫療機構之間協商談判機制，促進醫療機構集體協商，科學制定總額預算，與醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤。
大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費，醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。探索醫療服務與藥品分開支付。適應醫療服務模式發展創新，完善醫保基金支付方式和結算管理機制。探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔，有條件的地區可按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。
文件也只是提出“總額預算”，沒有明確“總額預付”，但對緊密型醫療聯合體提出“實行總額付費”。
為什么國家最高層對醫保資金“總額預付”總體上都保持謹慎態度？因為多年以來探索實施的總額預付存在太多弊端。首先，總額難定。不能有效考慮醫療機構的發展與新業務開展，而且醫保部門在確定總額時難以避免“利益輸送”和腐敗。其次，實施總額預付，醫保局是輕松了，可以撂挑子，不管不顧，可以偷懶，但醫院會將大病轉走不接收，特別是到了年底醫保費用超了后就拒收醫保病人，不但損害參保患者利益，從長遠來講，也損害醫院利益，不利于醫院發展進步，醫院醫療質量、技術水平難以提高。
南岸區為什么要改“總額預付”為“按需結算”？南岸區所說的“按需結算”是針對總額預付的弊端，在嚴格落實信息化實時監管的基礎上，按照醫療服務實際發生的費用結算的一種方式，這里的“需”，就是臨床規范診療實際需要。用他們的說法“按需結算”就是“通過醫保智能監控審核系統核定實際發生的費用予以結算”，其結果是醫院服務好、療效好、技術高、收治的病人多，獲得的醫保基金自然多，既消除了腐敗空間，又對醫院起到了正向激勵作用。
重慶南岸區醫保支付實行“按需結算制”，看起來是一種“創新”，實際上也是一種“回歸”，這種“回歸”是尊重醫療規律的體現，也是醫保、醫療、醫藥聯動的結果，之所以得到“新華社”的肯定，應該也是給正在進行的轟轟烈烈的醫保支付制度改革的一次警示提醒。提醒什么？提醒我們，改革不是胡折騰，改革不能違背常識，改革不是推倒一切重來。
