編制實施五年和中長期規劃是治國理政、經濟社會發展的重要方式，是我們黨和國家的一項重大制度安排。黨的十九屆五中全會通過的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二O三五年遠景目標的建議》，明確了“十四五”時期我國經濟社會發展的指導思想、基本原則、目標要求、主要任務、重大舉措。
“十四五”時期是我國全面建成小康社會、實現第一個百年奮斗目標之后，乘勢而上開啟全面建設社會主義現代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年。為深入貫徹黨的十九大關于全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署，有效解決民生保障短板，我們首先需要明確我國醫療保障事業改革發展的社會基礎和發展目標，在此基礎上有針對性地梳理“十四五”時期的重點工作，實現黨中央、國務院在《關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）中提出的“到2025年，醫療保障制度更加成熟定型”的改革發展目標。
“十四五”時期醫保發展的三大社會基礎
1.增強醫保、醫療、醫藥聯動改革
基本醫保制度建立20多年來，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展，但醫療衛生體制的改革卻一直相對滯后?？梢哉f，缺乏系統思維是新醫改一直沒能成功的重要原因之一。
為深入貫徹黨的十九大關于全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署，著力解決醫療保障發展不平衡不充分的問題，《意見》明確提出改革需要遵循的基本原則，并針對當前醫保、醫療、醫藥改革成果系統集成不足、醫藥服務資源不平衡這一問題，特別提出“堅持系統集成、協同高效，增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的整體性、系統性、協同性，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務”這一重要原則。
2.堅持基本醫護在基層社區完成
1978年，世界衛生組織在《阿拉木圖宣言》中提出：初級保健是國家衛生體系同個人、家庭、居民團體發生聯系的第一階段，它使衛生保健最大限度地深入到人們工作和生活的地方，因而是完整的衛生保健過程的首要因素。美國醫學研究所委員會則將初級保健定義為：臨床醫生在家庭和社區環境為患者提供的綜合可及的衛生保健服務，醫生可以通過這些服務與大量患者建立持續的伙伴關系。
有數據分析顯示，75%-85%的人一年內只需接受初級保健和基本醫護，有10%-12%的人口需要短期的二級專科醫護，只有5%-10%的人才需要接受三級醫療專家提供的健康干預?？梢哉f，重視和發展社區醫療是未來醫療衛生領域工作的重中之重。
3.堅持保障水平同經濟發展水平相適應
一個國家的醫療保障水平應與該國經濟社會發展水平相適應。中國在2000年前進入老齡社會，人均GDP在2019年達到1萬美元。筆者此前曾經做過測算，2021-2025年，中國將從人口老齡化的初級階段進入中級階段，屆時人均GDP有望達到1.5萬美元；2035年以前，中國將進入超級老齡社會階段，彼時人均GDP將達到2萬美元（見表1）。
隨著我國未富先老局面的逐漸改善、國民對健康長壽的消費需求不斷增長，我國衛生費用總支出和GDP占比也會隨之提高。制定醫保“十四五”規劃時應重視強調醫療保障的公平性、協調性，發揮醫?；饝鹇孕再徺I作用，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，促進健康中國戰略實施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
“十四五”時期醫保發展四大關鍵詞
1.優質——對優質醫護服務實行分類支付
優質的醫護服務并非一味追求辦大醫院，更不是只存在于三甲醫院或綜合醫院。真正優質的醫護服務應該是基于專業分工不斷提高工作品質。
醫護服務可以被分為急診急救、門診住院、慢病管理、醫療康復、長期護理和臨終安療。在具體的角色分工上，應堅持“基本醫護在基層社區完成”，即以全科醫生團隊為基礎，在社區為群眾提供常見病的醫護和用藥指導，至于疑難問題則留給專家和綜合醫院。醫保在對優質醫護服務進行支付時應堅持科學分類，對負責慢病管理的社區醫療實行“人頭預算、錢隨人走、結余留用、健康評估”；對急診急救和門診住院采用按照病種分值結算；醫療康復機構、長期護理機構和臨終醫院則采用按床日或項目結算。需要強調的是，在設計醫保支付方式時既要堅持以患者為中心提高醫護質量，也要避免出現過度醫療、康復“壓床”“轉科”、臨終“滯留”重癥室、腦死亡者長期依賴呼吸機等資源浪費現象。
2.高效——通過醫保支付引導資源共享
真正高效的醫療服務系統是指完全以患者為中心的整合型醫護體系。我們要改變目前患者需要多次掛號、重復檢查且醫院間信息不能共享的落后局面，學習借鑒發達國家和地區的經驗，激活患者健康檔案和病案，實現院間信息共享，并在社區醫院和綜合醫院之間開通真正的綠色轉診通道。
醫保復合型支付政策要強化兩頭，一是通過病組打包定價和均值付費，引導綜合醫院合理接診和控制成本；二是通過人頭預算和健康評估，引導社區醫院和家庭醫生完善簽約服務；再激勵二者間建立綠色通道，激活健康檔案和病案信息共享，改變居民分級就醫、建檔、檢查和治療的碎片醫療現象。
“十四五”時期應當建立醫保基金支付在社區醫院和綜合醫院門診和住院的合理分布指標。筆者曾經做過測算，OECD成員國家的衛生總費用支出中，預防保健費用支出占比大于60%、醫療占比約為30%，長期護理占比約為0.5%，該數據基本體現了中等收入國家的衛生醫護需求?；谖覈F狀，筆者建議到2025年，醫保統籌基金總支出中社區醫院占比應達到40%；到2030年達到50%；到2035年達到60%。
3.保底——健全醫療救助制度
習近平總書記始終強調，要把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位。他指出：“我們建立全民醫保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫療后顧之憂。”隨著脫貧攻堅戰順利收官，我國貧困人口的貧困形態也將發生根本性變化。進入后扶貧時代，救助的功能定位與任務目標、救助對象的范圍界定也都需要重新調整規范。
《意見》要求“建立救助對象及時精準識別機制，科學確定救助范圍”“建立防范和化解因病致貧返貧長效機制”。針對此前扶貧工作中出現的貧困人口界定標準過于簡單、救助方式碎片化等問題，“十四五”時期要積極探索“困難群體分類”“階梯式救助政策”和“醫療救助基金戰略性購買平價醫藥服務”等具體措施，力爭在2025年解決災難性支出型醫療貧困問題，2030年解決罕見病型醫療貧困問題，2035年基本消除因病貧困和返貧問題。
4.多元——開展社商合作，滿足多層次保障需要
商業健康保險是社會醫療保險的重要補充。隨著我國人均GDP水平提高，人們對醫療保障的需求也在日漸釋放，商業健康保險領域擁有著非常巨大的市場潛力。為促進各類醫療保障互補銜接，滿足群眾多元保障需求，《意見》明確提出“加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給”。
需要注意的是，社會醫療保險和商業健康保險在覆蓋對象、籌資方式、理賠范圍與原則、經營模式等方面都有明顯差異，需要在明確邊界的基礎上建立合作機制。
“十四五”時期醫保發展的七個重點問題
醫療保障是民生保障的重要內容?！兑庖姟诽岢觥暗?025年，醫療保障制度更加成熟定型”。要想順利實現這一改革目標，“十四五”時期必須在完善繳費基準、建立醫保待遇清單、完善醫保預付制、實現醫?；鹬悄鼙O管、建立定價機制促進醫藥供給側改革、推進醫保經辦機構法人治理、推動社保商保深度合作等七個方面持續健全完善醫療保障制度。
1.完善職工醫保繳費基準，改革基金管理模式
1998-2020年間，我國職工醫保費率穩定在個人工資的8%左右，其中東莞市最低為2.1%，北京市最高為12%+3元。筆者通過分析測算國際上其他社保制度國家的相關信息后發現，目前我國職工醫保繳費費率略高于同類國家均值，加上國家為促進企業發展推出了多項減稅降費政策，職工醫保繳費費率基本已無政策增長空間（不排除工資基數增長），唯有尋求存量改革，提高醫?；鸬氖褂眯?。
在此背景下，制定醫?！笆奈濉币巹潟r應考慮修訂《中華人民共和國勞動法》，要求用工單位向政府主管部門報告工資總額和薪酬結構，以規范和夯實繳費基數；建立國稅征繳系統以實現應收盡收；根據各地人口結構和贍養負擔來平衡地區間的費率差異；建立用人單位、職工和退休人員合理分擔機制。
在職工醫保基金的管理和使用上，我國職工醫保一直執行門診與住院分離的板塊模式，企業繳費的30%和職工繳納的全部費用都計入職工醫保個人賬戶，用于支付住院自付費用、門診費用和外配藥費等。“十四五”時期要根據《中華人民共和國社會保險法》的相關規定，改革職工醫保個人賬戶記賬和支付方式，提高醫?；鸬纳鐣?，建立起包括急診、住院、特病門診和社區醫療在內的通道式統籌基金；完善地市統籌，實現政策、收支和運行三個系統真正統一，探索省級調劑和統籌；科學編制醫保基金收支預算，全面實施績效管理，合理控制基金增長率和結余率，做好中長期精算、風險評估和預警應急工作，構建長效的收支平衡機制。
2.建立待遇清單制度，合理分布基金支出
基本醫保待遇要與經濟發展水平相適應，堅持“以收定支、合理分布、收支平衡、略有結余”的基本原則。目前OECD主要成員國家將個人自付比例控制到15%以下（日本在進入深度老齡社會后提高了自付比例），但我國個人自付比例在28%左右。鑒于人口老齡化快速發展，建議未來將個人自付比例定為25%，進而基于這個標準完善待遇清單制度。
需要強調的是，制定待遇清單時要注意兩項重點工作：一是要完善規范“三大目錄”的大數據管理、衛生經濟評估和動態調整機制；二是明確按照住院分擔70%、急診門特分擔80%、社區醫療分擔90%的標準制定報銷比例，同時酌情降低貧困家庭的自付比例。
之所以在報銷比例上向社區醫療傾斜，是因為積極應對人口老齡化的慢病管理制度應該安排在社區醫療，而非三級醫院的門診。門診和住院具有互補貢獻，為防止出現三級醫院門診虹吸慢病患者的問題，在職工醫保個人賬戶權益置換過程中，建議企業繳費部分轉出后用于建立社區醫療統籌，職工個人賬戶資金可用于家庭互濟支付在社區醫療發生的費用，從而實現醫?；鹬С鲈谌夅t院和社區醫院間的合理分布。
與此同時，應依法規范政府決策權限，未經批準不得出臺超出清單授權范圍的政策，尤其不要根據年齡設置報銷比例。例如，日本為防止出現老年患者在腦死亡后依賴呼吸機“壓床”的問題，甚至專門提高了此種情況下的患者自付比例?？傊?，在制定待遇清單時一定要經過科學論證，嚴格設置支付范圍和標準，糾正保障不足和過度保障的問題。
3.醫保預算制和基金長效平衡機制
在推行醫?；鹉甓瓤傤~預算時，一是要科學制定并預先公布預算總額、支付標準、評估指標和預付資金比例，為醫院開展預算和成本核算工作創造條件；二是根據全科醫生、?？漆t生和醫療專家的行為方式，制定和完善多元復合式醫保支付方式（見表2），有效發揮醫保支付的補償和激勵作用；三是探索建立醫聯體支付方式，基層緊密型法人醫聯體應做好人頭預算和健康評估工作（金華、深圳等地已經做到微觀預算到個人），松散型專科醫生聯盟則應積極探索重癥跨院DRG的支付方式。
綜上所述，“十四五”時期應建立統籌地區宏觀調控、醫保支付中觀激勵、醫藥機構微觀評估相結合的綜合治理機制，通過激勵相容實現各類支付合理分布，在提高醫?；鹗褂眯实幕A上建立長效收支平衡機制。
4.對醫?；疬M行多維度智能化監管
第一，要將醫保智能審核系統嵌入醫護工作站。醫保智能審核需要專業的第三方長期培育的醫療循證知識庫，才能真正指導和監督醫生行為。因此在設計醫保立法和劃撥財政預算時，應注意支持并補償第三方專業機構培育醫療循證知識庫（包括合理用藥和醫保政策）的成本和貢獻，真正做到“受醫生歡迎、為醫院需要”。醫保經辦機構應當與具有專業性和服務能力的第三方機構訂立聯合共建協議，建設智能化醫保管理服務平臺，實現日常業務監督、支付方式改革、醫藥機構績效評價、醫保當事人信用管理智能化。
第二，規范醫保協議管理。首先，要簡化優化醫藥機構定點申請、專業評估和協商談判的程序，將符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理范圍。這里可以借鑒上海經驗，建立醫保協議管理辦公室和臺賬系統，做好大數據管理和信息披露。支持“互聯網+”等新模式服務發展，建立健全跨區域就醫協議管理機制。其次，要制定定點醫藥機構履行協議考核辦法，突出對其服務質量的考核評價，強調費用監控稽核責任，完善定點醫藥機構退出機制和將醫保醫師納入協議附件的管理制度。例如，若協議規定對于違反醫保規則的醫務人員可以拒絕付費3-6個月，相信絕大部分醫務人員都會汲取教訓，這也比行政處罰甚至開除更為適當。
第三，依法建立醫?；鹦姓O督制度。要設立具有行政執法權的機構、人員和工作程序，在醫保經辦機構發現異常情況且不具處置能力，或是有當事人舉報的情況下，相關部門可以直接進入行政監督程序，以提高醫?；鸨O管的嚴肅性和權威性；要制定完善醫保基金監管的相關法律法規，規范監管的權限、程序和處罰標準等；同時加強部門聯合執法，綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。
5.建立定價機制和促進醫藥供給側改革
目前醫療資源總量較為充足，但結構嚴重失衡，需要在政府主導下，利用市場機制，建立起長期合作、多方共贏的制度安排?！笆奈濉睍r期要依法建立醫藥器材上游生產和下游使用的信息采集、分析與評價系統，支持由第三方定價議價的收費服務平臺建設，完善醫藥服務的價格形成機制，建立帶量采購與醫保結算、醫藥器材派送的服務鏈，降低成本、優化結構、提高質量和效率，惠及各方。
6.公共法人治理和經辦機構建設
《意見》提出：“推進醫療保障經辦機構法人治理，積極引入社會力量參與經辦服務，探索建立共建共治共享的醫保治理格局”。我們可以將醫保基金理解為會員（即參保人）基金，經辦機構法人治理就是為會員共同利益設立社會法人和治理機制。醫保經辦機構法人主要有三個角色：一是醫?；鸬姆ǘù砣耍撠煿芾磉\營醫保基金；二是參保人權益的管理和服務機構，負責參保登記、繳費基數申報審核、與稅務機構對接信息、審核受益人資格、提供待遇支付和咨詢查詢服務等工作；三是與相關機構合作協議的甲方，包括醫藥機構服務協議中的甲方、定價談判的采購支付方（之一）、與第三方專業機構聯合共建智能醫保合作協議中的甲方，等等。
我國國情決定，實現醫保經辦機構法人治理的第一步是要先實現管辦分離，即建設事業單位法人治理，夯實社會保險公共服務的人、財、物和信息系統基礎，完成公共資源配置和制度建設；第二步再討論如何向社團法人過渡。但是由于目前缺乏工作基礎，第二步的實施建議到2025年以后再作考慮。
7.社保商保四維合作構建多層次醫療保障體系
社會醫療保險和商業健康保險的區別在于前者屬于政府行為，具有非盈利性質；而后者屬于商業行為，具有以盈利為目的的性質。筆者在政府和市場之間運用社會治理理論，結合國際經驗，提出社保與商保的四維合作機制（見圖1）。
第一，社保商保產品對接，滿足不同收入人群的需求。在既定的基本醫保待遇清單之外，根據中高收入人口的健康需求，研發具有補充作用和能夠滿足更高保障需求的商業健康產品與服務計劃。具體包括：逐步將醫療的新技術、新藥品、新器械應用納入商業健康保險保障范圍；引導商業保險機構開發同癌癥篩查、診斷和治療相關的保險產品，支持醫學創新，服務國家“癌癥防治實施方案”；鼓勵商業保險機構結合衛生防疫，加大產品創新力度，探索推出包括新冠肺炎在內的針對突發傳染病的保險產品；結合公共衛生防疫實際，積極為醫護和疾控人員設計提供專屬保險產品。
第二，社商合作共建智慧醫保管理平臺。商業健康保險公司可以和醫保經辦機構訂立長期合作協議，利用自身在循證醫學、藥學和醫保政策上的知識積累，與經辦機構共建醫保智能審核平臺，合法使用二手脫敏數據。當然合作的前提是甲方要做好招標遴選、購買服務預算和大數據脫敏處理，建立雙方共贏的治理機制。
第三，完善商業保險經辦服務外包治理機制。在確保醫保基金安全和實施有效監管的前提下，應不斷豐富完善政府購買服務形式，委托有資質的商業保險機構參與城鄉居民醫保經辦服務、長期護理保險經辦服務，同時要不斷完善協議管理、準入退出、績效考核與補償機制。
第四，探索社保商保聯合創辦新型產品計劃。借鑒美國401（K）計劃（編者注：美國一種特殊的退休儲蓄計劃）和企業年金的經驗，政府和商業保險機構可以探索共建有法可依、規范運營、堅持微利空間的新型產品計劃。這也不失為一種可行的金融創新。
例如，可以考慮建立疫苗接種異常反應補償雙軌制。對于投保人而言，購買疫苗接種異常反應補償計劃后，一旦出現接種異常反應，家庭可以獲得較高水平的賠付；對于生產企業而言，購買這一計劃后，可以享受商業保險對非免疫規劃疫苗接種不良反應在補償責任上的有力保障。再如，可以探索建立長期護理保險服務計劃。在未富先老的國情下，要發揮我國土地公有制的優越性，探索建立并規范政府與市場結合的醫養康復PPP模式，建立滿足中等收入家庭需求的護理服務體系。
