涉案金額253萬！藥店注意，醫保飛檢“倒查兩年半”來了
加入日期:2022/9/2 8:58:04 查看人數: 2678 作者:admin
8月25日起，云南即將迎來為期10天的“全面體檢”，小到“六個釘”、大到“清單賬本”，醫保飛檢從細到嚴“倒查兩年半”。
01 云南10天飛檢啟動，不放過任一細節
近日，2022年國家醫療保障基金飛行檢查云南啟動會在昆明舉行。據悉，國家醫保飛行檢查組，將圍繞當地醫療機構落實黨中央決策部署情況開展為期10天的“全方位體檢”。
對此，中央紀委國家監委網站發布資訊《醫保飛行檢查入駐云南被檢機構首日見聞 不放過任何一個疑點》，從一些細節可以看出，本次飛檢要求極為細致嚴格，大到“費用清單、病案首頁”，小到“螺釘、融合器”，都在檢查行列。
檢查組嚴格把握檢查要點和風險點，對每一項可能存在違法違規風險的行為都給予嚴密審查。據了解，云南飛檢設置了綜合政策保障組、醫療組（下設綜合組、骨科組、心內組）、集采組、信息組、財務組等若干小組，并一對一確定院方聯絡人，聚焦不同重點開展檢查。
足見，本次飛行檢查聚焦于重點科室、重點領域、重點環節，就是要將可能涉及的違法違規行為“大起底”，將其徹底暴露在陽光之下。
02 飛檢“倒查兩年半”，可延伸至定點藥店
國家醫保局成立以來，醫保飛檢作為醫保基金監管的一種重要手段，每年進行多輪，在保證醫保基金安全方面發揮了重要作用。實際上，國家醫保局對醫保基金的使用一向采取嚴格監管措施，今年“倒查兩年半”的飛行檢查開始于5月份的一則通知。
5月31日，國家醫保局發布《2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》（下稱方案），正式宣告新一輪醫保基金飛行檢查工作正式開始，并且將檢查時間范圍框定自2020年1月1日以來的醫保基金使用情況。
其中，《方案》提到，本次飛檢對象為全國范圍內定點醫療機構、縣區級醫保經辦機構，視情況可延伸檢查相關機構和參保人，換言之，定點零售藥店也屬于這一延伸檢查的范疇。
醫保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，如何管好用好這筆錢關系到廣大人民群眾的切身利益。此次飛檢將時間范圍調至2020年1月1日，“倒查兩年半”的要求傳遞出強監管的信號，監管部門徹查違規行為的決心可見一斑。
今年7月份，國家醫保基金飛行檢查黑龍江啟動會在哈爾濱召開，這標志著2022年度全國醫保基金飛行檢查正式啟動。
隨后按照國家醫保局的統一部署，各地紛紛啟動2022年度醫保基金飛行檢查工作，包括吉林省、廣西、河北、內蒙古、江西、江蘇、福建等地先后召開國家醫保基金飛檢啟動會。
03 涉案金額最高253萬，藥店別碰這類行為
醫保基金對人民群眾看病治病的重要性不言而喻，管好用好人民群眾的“救命錢”也逐漸成為共識。然而，醫保領域中存在的各種違法違規現象并不少見，醫保基金成了一些機構與個人分而食之的“唐僧肉”。
此前，國家醫保局曝光了2022年第二批典型案例，其中就有定點零售藥店將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品銷售、超醫保支付限定藥品銷售、利用醫保電子憑證二維碼截圖遠程刷卡購藥并販賣、為非定點零售藥店進行醫保費用結算、將醫保結算設備改變使用場地等違法違規行為。借醫保之名，行騙保之實。
2021年5月，吉林省白城市公安局將轄區內一連鎖涉嫌串換藥品的線索移交給白城市醫療保障局。經查，該連鎖藥店通過串換藥品在白城市轄區實際套取醫保基金2,538,544.66元。
依據《中華人民共和國社會保險法》和《貳零貳零年度白城市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》，當地醫保部門處理結果為：1、對該連鎖下達處罰決定書，拒付其違法違規使用的醫保基金2,538,544.66元；2、解除該藥店醫保定點服務協議，三年內不再受理其醫保定點申請。
無獨有偶，同樣的騙保行為也曾發生在新疆一地。2021年2月，新疆生產建設兵團第八師石河子市醫療保障局對一連鎖藥店進行日常稽核，依法依規調閱資料及視頻錄像進行檢查。經查，該藥店在2020年10月至2021年1月期間，存在超醫保支付限定售藥、超量售藥、無處方售藥、處方開具不規范等問題，涉及違法違規使用醫保基金2,211,234.9元。
依據《醫療保障基金使用監督管理條例》和《第八師石河子市基本醫療保險門診特殊慢性病協議藥店補充條款》，當地醫保部門處理結果如下：1、責令該藥店退回違法違規使用的醫保基金；2、解除該藥店門診大病醫保定點服務協議。目前，損失的醫保基金2,211,234.9元已全部追回。
上述案例也給行業內藥店一個警醒：必須嚴格遵守醫療保障法律、法規、規章、有關政策及定點零售藥店醫療保障服務協議，按照規定向參保人員提供醫保藥品銷售、醫保費用結算等服務，更好地保障廣大參保人員權益，共同維護醫保基金安全。
